TRIBUNAL DE JUICIO DE SALTA - SALA V - HOMICIDIO CULPOSO - MALA PRAXIS MÉDICA - INFRACCIÓN AL DEBER DE CUIDADO

 Salta, 19 de Septiembre de 2014.-_______________________________

____ AUTOS Y VISTOS: Este Expte. Nº COR - 80731 / 9, caratulada “RIVERO, JUAN CARLOS  POR HOMICIDIO CULPOSO EN PERJUICIO DEHJORDIS RIISE, LEONOR;   OLIVER, AGUSTIN”, y;______________________________________

____________________ R E S U L T A N D O: _______________________

____ Que los días 11, 12, 15, 20 y 28 del mes de agosto y los días 4, 9 y 16 del mes de septiembre del año en curso se llevó a cabo la Audiencia de Debate en la presente causa, estando este Tribunal de Juicio – sala V – Vocalía II, a cargo de la Dra. Mónica G. Faber, Secretaría Autorizante, actuando en representación del Ministerio Público Fiscal el Sr. Fiscal de Graves Atentados contra las Personas Nº 1 Dr. PABLO ALEJANDRO RIVERO, por la parte querellante el Dr. FRANCISCO JAVIER LATORRE y el Dr. PATRICIO DIEZ y  ejerciendo la Defensa, el Dr. JORGE MARTÍN DIEZ VILLA.________

____ Que al momento del interrogatorio de identificación, el imputado manifiesta llamarse JUAN CARLOS RIVERO, D.N.I. Nº 7.850.114, nacionalidad: Argentina, hijo de: Juan Crisóstomo y de: Isidora Serrano, lugar y fecha de nacimiento: Salta – Capital, el 16/11/49, de profesión ú ocupación: Médico, estado civil: Viudo, estudios: Universitarios, domiciliado en: República de Siria Nº 461, que no tiene enfermedad o vicios, Prio. 132.645 – Secc. R.P._________________________________________________

____________________C O N S I D E R A N D O: ____________________

____ Que conforme se desprende de la requisitoria fiscal de realización de juicio, y cuyo contenido obra agregado a fs.106/115 se le atribuye a Juan Carlos Rivero ser el autor material del delito de homicidio culposo, previsto y reprimido por el Art. 84 del Código Penal, en relación al suceso sucedido en fecha 09/05/09 en circunstancias que acudió a fin de ser atendido en el Sanatorio Modelo. El dictamen fiscal expresa que el acusado contribuyó con su conducta negligente a que aumente el riesgo en la salud del paciente de quien en vida se llamara Agustín Oliver, al omitir negligentemente darle un debido tratamiento al mismo, incurriendo en la inobservancia a los deberes de cuidado que por su carácter de profesional médico tiene a su cargo, acelerando el ritmo causal  que originó a posterior el fallecimiento del sujeto pasivo. La fiscal dice que incurrió en la inobservancia de los deberes a su cargo debido a que el paciente Agustín Oliver ingresó por a la guardia del Sanatorio Modelo en día 09/05/09 a hs. 15:00 aproximadamente, siendo atendido por el encartado quien ordenó a la enfermera que le suministre un inyectable “dipirona”, no realizando el profesional médico ningún otro control, como ser tomar la presión, auscultar etc. y/o ordenar algún tipo de análisis médico, pese a que le había informado que era un paciente epiléptico, hemipléjico, con retardo mental, incapaz de decir exactamente qué era lo que le dolía, ello conforme expresiones de la madre del extinto. En el requerimiento acusatorio el Ministerio Público expresa que surge palmariamente que la víctima era un paciente de alto riesgo dada las patologías preexistentes, atento a su parálisis cerebral y a sus antecedentes de infecciones respiratorias. Sin embargo se trataba de un paciente en buen estado de salud o descrito como una persona vigil, sin evidencias de complicaciones cardiovasculares ni respiratorias. Esto, conduce a determinar que pese a las patologías sufridas pro el damnificado, se trataba de un paciente sano, que ante una afección respiratoria fue trasladado por su progenitora al Sanatorio Modelo, a fin de que se le brinde una debida atención ante tal afección. El órgano acusador entiende que pese a que el Dr. Rivero ordenó que se le suministre una dipirona y atento a que se le diagnosticó síndrome febril en evaluación u neumopatía, recetando amoxicilina 500, no se le dio la intervención médica adecuada que un paciente en tal estado, por sus evidentes patologías preexistentes, y por su notoria afección requería en el caso concreto. Actuó negligentemente pues en principio no le brindo al paciente la debida atención que en el caso concreto el mismo requería. El encartado omitió la realización de los estudios complementarios necesarios que hubieran permitido contar con un diagnóstico acorde a la afección sufrida por el paciente el día del deceso y que en consecuencia, hubiera permitido darle al extinto el tratamiento acorde a tal afección. Ello se desprende claramente haciendo una vía comparativa con el tratamiento brindado por los profesionales médicos de la clínica Guemes quienes intervinieron al paciente ante el traslado voluntario realizado por el padre del extinto de donde surge que el paciente ingresa en estado cianótico, sin TA, taquipneico, severamente comprometido y se le diagnostica, de donde surge shock séptico, deshidratación severa, insuficiencia respiratoria aguda y neumonía aspirativa. La Fiscalía entiende que la afección de Agustín Oliver databa ya de varias horas de evolución, de 20 hs. según informe de fs. 61, y por lo tanto, ya en horas de la tarde cuando ingresa al sanatorio Modelo, evidentemente contaba con dificultad respiratoria, fiebre y decaimiento, asimismo surge también episodio emético, es decir el vómito alimenticio lo había sufrido en horas de la mañana, no siendo detectado en consecuencia en horas de la tarde ante la falta de tratamiento. No se realizaron los estudios necesarios para la detección de la afección por lo cual fue ingresado el paciente al sanatorio Modelo. El Ministerio Fiscal entiende que no solo no se contó con la detección temprana de la afección pulmonar del extinto, sino que son se le brindó la atención mínima que permitiera atemperar o mitigar el estado en el que se encontraba el paciente, extremo comprobado por el estado de deshidratación e insuficiencia respiratoria aguda con el cual ingresó a las escasa horas de ser atendido en el Sanatorio Modelo, a la UTI de clínica Guemes.___________________________________________________

____ En la audiencia del día 12 de Agosto de 2014, en la que se comenzó con la recepción de la prueba la testigo Leonor Hjordis Riise, conforme consta en las actas “Preguntada como sucedió el día que tuvo que ir con su hijo a la clínica, responde ocurre un sábado a la mañana, el viernes Agustín tiene un día normal, se levanta lo llevo a la escuela, iba de tres a siete, un día normal, sale tipo siete y lo llevo a su fonoaudiologa, a las ocho y media, cena le doy su remedio y se acuesta, al otro día lo levanta y le doy su remedio, lo noto con fiebre, le doy analgenesico, estaba durmiendo entonces a media mañana lo veo y se quejaba, estaba molesto, le quiero dar el desayuno y no ha querido tomar y se produce un vomito, lo dejo descansara, no le quiero dar el almuerzo y lo llevo a la clínica, no colvusionaba, no me gustaba como estaba, lo llevo a la guardia y lo atiende, me dice que estaba haciendo un cuadro viral, y decide que lo va a poner en observación, lo lleva a un cuarto donde había una camilla, no era una habitación, lo dejan ají, le colocan una inyección de dipirona, no era ni una habitación, lo deja en observación, nunca mas vuelve a verlo, lo mandaba a llamar, nunca mas lo reviso, le pedía a la enfermera lago para taparlo, una enfermera me mando una frazada, me dan otra frazada de almohada, si se daba vuelta había que sostenerlo, apareció una enfermera con el te, no pudo tomar el te, no había nadie, el enfermero una vez le tomo la presión, y dijo que esta sin temperatura, llego mi marido a las siete y le digo que no lo atienden, Agustín no se lo podía dejar un minuto, después vino mi marido no nos dejaban irnos pero no lo revisaban, después que se muere fuimos a la clínica a pedir explicaciones de lo que había pasado y lo único que nos quedo es una receta de un amoxilan escrita por él, es toda la atención que le dio, una pastilla de amioxilican cada ocho horas. Después mi esposo fue a la clínica a pedir explicación a ver que paso, quería saber que había pasado, por que cuanto había demorado en llevarlo de una clínica a otra, lo tuve que sacar en una silla de rueda, en media hora en la otra clínica lo ponen en terapia, como no se van a dar cuenta que el chico estaba agonizando. S.S. le pregunta ¿A que hora fue a la clínica? Responde: después del almuerzo, dos y media o tres y me voy a la otra clínica a las siete, cuando estábamos saliendo deciden revisarlo de nuevo, Agustín estuvo agonizando en una camilla. Fiscal pregunta, ¿el día sábado a que hora lo siente con fiebre? Responde: yo todos los días le daba, él tomaba muchos anticonvulsivos, a las seis de la mañana le daba sus remedios pero lo note con temperatura, pero cuando lo veía con ese cuadro lo cuidaba porque le podía producir convulsiones, le daba un novalgina, note que se quejaba un poquito, a su medicina le agregue novalgina, no estaba en un cuadro alarmante. Preguntada ¿El medico de cabecera le dio pautas de alarmas que deber tener en cuenta? Responde: Agustín tenía 22 años y aprendí a manejarlo, si hacía fiebre le bajaba la temperatura, el podía hacer fiebre por angina. Pregunta ¿Todos los días le tomaba la temperatura? o ¿cuando le llamaba la atención? Responde: tenía todo su tratamiento, no es que todo los día iba al médico, caminaba, hablaba, iba todos los días a la escuela, tenia su nutricionista. Pregunta ¿El medico de cabecera le dijo que le de novalgina? Responde: sí, era la norma para evitar que le una fiebre alta, porque la fiebre le podía producir convulsiones, por eso era el cuadro que mas cuidaba. Pregunta ¿esto empezó a la seis de la mañana aproximadamente? Responde: sí, más o menos a esa hora yo lo noto con temperatura. Pregunta ¿Por que lo lleva la clínica? Responde: Agustín era un chico lleno de vida y yo decido llevarlo porque pertenecía la Pami y a la clínica de Modelo, y  la clínica Güemes tenía que pagar y no tenía la orden, lo llevo a la modelo, era donde yo tenía por la obra social porque Agustín tomaba muchos anticonvulsivos. Pregunta ¿Que noto físicamente para llevarlo a la clínica? Responde: Como que se estaba quejando, había vomitado y no se levantaba, no ha querido almorzar, había algo que le dolía, no sabia si la cabeza o la panza. Pregunta, cuando usted lo revisa a las seis estaba y calentito ¿desde ese momento a lo cuanto se produce el vomito? Responde: él no se levanta y a las diez voy a verlo, estaba que se quejaba, intente que tome el desayuno y no tomo, vomita y siguió durmiendo y se quejaba, no se levantaba y lo voy a llegar a la clínica para que lo vea el medico y digo busquemos alguien que lo vea. Pregunta ¿A que hora llega a la clínica? Responde: dos y medias tres. Pregunta ¿ahí quien lo recibe? Respuesta: era la guardia y le explico a una enfermera que el chico pertenecía a esa clínica y quería que lo vea un medico de guardia. Pregunta ¿Inmediatamente los atienden? Respuesta: me senté en una silla es espere que nos atienda, espere diez o quince minutos, no nos tuvieron horas. Pregunta ¿Que dispone el medico de guardia? Responde: que le pongan una novalgina. Pregunta ¿pero antes lo revisan o no? responde: Lo revisa pero más me preguntaba a mi y le expliqué que era un chiquito con parálisis cerebral y me dice que era un cuadro viral, no se si lo ausculto no se si le reviso la garganta, le explique que le había dado una novalgina le explique los detalles que le podían servir, que había vomitado, le hace tomar la temperatura con enfermera y dice que lo iba a dejar en observación y lo lleva a la sala. Pregunta ¿Le dijo que el chico había vomitado? Responde: le explique eso, que no era un cuadro convulsivo que sabía manejar, por eso lo llevo. Pregunta ¿Donde lo llevan? Responde: era un lugar de enyesado, no era una habitación, era una camilla, ni cama, negra, Agustín era largo, ni entraba en la camilla. Pregunta ¿El chico tenía diarrea? responde: no. Pregunta ¿Solamente vomito a las 10 de la mañana? Responde: si, en la clínica nunca vomito. Pregunta ¿Desde que lo trasladaron que actividad hacen las personas de allí? Responde: nada, con mi otro hijo lo mandaba a llamar al medico, que lo vean lo mandaba a llamar y me decían que estaba ocupado, que estaba ocupado. Pregunta ¿Escucho eso? Responde: no, no me podía mover, no lo podía dejar, la cama era angostita y Agustín era grande se podía caer. Pregunta ¿Le vuelve a tomar la temperatura una enfermera? Responde: la única que apareció era una enfermera me dio una frazada roñosa para taparlo. Pregunta ¿A que hora vuelve la enfermera a revisarlo? Responde: antes que le dieran el te, porque si tomaba el te le daban de alta. Pregunta ¿Que horario fue que lo reviso la enfermera? responde: cerca de las cinco, no le daban ni atención ni me dejaban ir, cuando llego mi marido fue a ver que pasaba. Pregunta ¿a que hora llego su marido? Responde: llego cerca de las 19 y fue a reclamar adelante. Pregunta ¿en ese momento fue una bioquímica? Responde: no, no entro nadie, la única persona fue una enfermera que llevo una taza de te. Pregunta ¿Después que su marido hace el reclamo intervino otra doctora? Responde: le dije que vaya  al Güemes y cuado vuelve dicen que lo iban a llevar, cuando íbamos a ir, llego mi nuera, cuando nos queríamos ir apareció él con otra Dra. Canelada o Canela, y cuando nos estábamos por ir lo revisan de nuevo, nos hicieron salir y ante de entrar dijeron no se fijaron si tiene manchas, porque  era época de dengue, no dieron explicación, no ingrese lo que quería era irme, mi nuera estaba conmigo, lo que han hecho no se, ellos se encerraron. Pregunta ¿esto a que hora termina? Responde: cuando sale dice que debe ser un cuadro viral, lo dice la dra. Ni me acuerdo la cara. Pregunta ¿Cuando es la primera atención le dice que era cuadro viral? Responde: sí, nunca dudo, por eso me dan el amoxidal, es lo que me ha dicho que podría tener un cuadro viral o una infección de los riñones. Pregunta ¿Qué pasó después? responde: Agustín no podía caminar y busque un silla de ruedas, mi marido se había ido a clínica Güemes, cuando estaba sacando a al vereda aparece el medico de cabecera, no porque lo hayamos llamado sino porque iba para ahí, salí de la clínica llorando, lo subimos en la silla de ruedas, lo subí al auto y nos fuimos a la clínica, mi marido no estaba esperando en la clínica Güemes, lo alzo y lo hemos depositado, entro directo a la guardia y la clínica tiene una cama. Pregunta ¿Desde que llega a la clínica modelo el chico se quejaba de dolor? Responde: continuamente, no me podía expresar que le dolía, por eso lo mandaba a llamar y nunca iba. Pregunta ¿Lo revisaron dos veces? Responde: cuando hemos entrado y cuando nos fuimos. Pregunta ¿En la primera lo ausculto o lo reviso con ese aparatito que tienen los médicos? Responde: lo tengo borroso, supongo que es lo primero que ha hecho, le toma la temperatura es la enfermera, el ha entrado y hablaba y decidió dejarlo observación, no pidió un análisis, dijo que esta con un cuadro viral, yo le dije que tenia miedo que convulsione, las convulsiones era el cuadro base, para mi era lo mas grave que tenia, clínicamente tenía una vida como cualquier persona, me aterraba las convulsiones. Pregunta ¿se acuerda del color de la piel? Responde: se puso blanco, cuando estábamos en esa camilla y temblaba, no estaba con fiebre, cuando llegamos a Güemes estaba blanco y la enfermera lo ha tapado, y ya casi no tenía presión, y le grito al médico de la guardia. Pregunta ¿En ese sector empezó a cambiar de color? Responde: sí claro y por eso lo mandaba a llamar. Pregunta ¿Aumentaron los quejidos? Responde: si, lo ayudaba a sentar y lo volvíamos a acostar. Pregunta ¿Estaba resfriado? Responde: no. Pregunta ¿Tosía? Responde: no, el día viernes estaba perfecto, ha ido a la escuela, ha tenido un día normal, la fono lo vio el viernes y estaba normal. Pregunta ¿Alguna vez le paso una situación similar? Responde: nunca, si sentía mal lo llevaba a la fiebre la atendía. Pregunta ¿Antes lo traslado? Responde: si, si no me gustaba el cuadro lo llevaba. Pregunta ¿Antes en una situación similar que hacia]? Responde: si, lo he llevado a la clínica Güemes y tenia el pecho cargado y le han hecho tratamiento, teníamos cuidado en el, en la Güemes lo habían hidratado, lo cuidaban. Pregunta ¿A que hora salen de la clínica modelo? Responde: ocho, ocho y media, hasta que llego mi marido y hemos peleado. Pregunta ¿A que hora llegue a la clínica Güemes? Responde: ese trayecto en auto entre la Modelo y la Güemes es lo que hemos demorado. Pregunta ¿Cuál fue la atención en la clínica Güemes? Responde: lo han puesto la guardia, lo reviso el guardia y lo llamo al de terapia, estuvo un ratito abajo, lo reviso el medico de guarida. Pregunta ¿Que revisación le hizo el medico de guardia? Responde: lo ausculto, le tomo la presión y estaba casi sin presión, lo llamo al medico. Pregunta ¿Se cuerda como se llama el medico? Responde: no, cuando sube arriba estaba el dr. Falcone. Pregunta ¿Primero lo revisa la enfermera? Responde: no es que nos hicieron esperar, como estaba todo morado, y dije que lo tapen, y la enfermera lo ha llamado, es una sala y hay muchas camas. Pregunta ¿Que le dice el medico de guardia? Responde: que lo iba a lleva a terapia y se lo llevo arriba. Pregunta ¿Que estudios le practicaron en terapia? Responde: yo no he visto, he visto el informe, el medico lo lleva adentro y me lleva afuera, lo subió en una cama y me dice que le cuente un poquito, y me dice porque no me lo has traído antes, no sabes la hora preciosa que te han hecho perder  y me dice como no has venido y el médico Falcone me dice el momento preciado que te han hecho perder y me explico que se me moría, que estaba muy comprometido, sin presión, le vamos a hacer todo, pero que estaba en un cuadro gravísimo y no lo volví a ver mas a Agustín, y me he sentado afuera. Lo único que quería era que me expliquen que le había pasado, nunca en mi vida estaba programado, da bronca que ni siquiera se haya tomado el trabajo de atenderlo, quería una explicación de porque no lo atendía. Pregunta ¿Estando en la guardia de la clínica le dice otra situación científica con respecto a la salud de su hijo? ¿Le dice que seguía con fiebre por ejemplo? Responde: en la clínica Güemes ha pasado a la terapia y lo hace entrar y explico que estaba gravísimo, en la guardia estuvo un ratito corto, mínimo, lo ha visto el medico, lo han llevado directo. Pregunta ¿En todo este trayecto entre las clínicas  con quien estuvo acompañada? Responde: por mi nuera. Pregunta ¿Su marido cuando reclama en la clínica modelo el se va por sus propios medios? Responde: se ha ido a la Güemes para esperaran, para ver si había lugar. Pregunta ¿siempre tuvo Pami? Responde: los primeros años no, cuando entro mi pase si, ellos me han gestionado el pami. Pregunta ¿tenía otra obra social? Responde: durante años tuvo el pami, después tuvo la que yo tenia que era OPIS, con la que ingreso a la clínica güemes, trabaja con el pami porque me proveía toda la medicación, tenia que hacerlo por la obra social por que me daba para pagar tanto. Pregunta ¿La atención era lo mismo cuando iba con pami que con otra obra social? Responde: siempre lo hacia atender con pami, a el siempre lo han atendido con el pami, la que yo le he dado ha sido en los últimos periodos, habrá sido un año antes, ingreso con mi hermano en una empresa y me cubría la obra social. Pregunta ¿En ese año recurrió a otras clínicas? Responde: si, en Güemes me cubría el pami, después se peleo y me dejo sin clínica y por eso me afilie a la modelo que era la que me quedaba más cerca. Cedida la palabra a la parte Querellante pregunta ¿al ingresar el dr. Rivero le efectúa un interrogatorio sobre la patología o ud. le narra? Responde: que le iba contando lo que tomaba, que había tenido fiebre y vomito. Pregunta ¿En ese relato le dice el episodio del vomito? Responde: si, no me dice nada. Pregunta ¿en que memento desde que llegan le administran la novalgina o dipirona? Responde: que es lo mismo y se la ponen cuando hemos llegado le ponen dipirona. Pregunta ¿En que momento le avisan que había bajado la temperatura? Responde: ha ido la enfermera volvió a tomar, habría pasado un rato, media hora, lo que enfermera dijo que iba a tener un rato en observación. Pregunta ¿ese te que le alcanzan a Agustín el lo pudo tomar? responde: no pudo tomar el te, no podía tragar, le avise a al enfermera y ha visto la taza de te, la enfermera vio. Pregunta ¿Cuándo el dr. Rivero le hace la ultima revisión, estaba la taza de te sin tomarse? Responde: no recuerdo, es de suponer le mande a avisar que no lo había tomado. Pregunta ¿en algún momento exigió que sea revisado por un neurólogo? Responde: no lo he visto nunca, lo mandaba a santiago que fuera el, cuado llego mi esposo ha ido a pedir y a pelear. Pregunta ¿en ningún momento le pidió al Dr. Rivero que sea revisado por otro profesional? Responde: no, lo que quería que él o alguien. Pregunta ¿El algún momento se dirigió algún profesional ya sea medico enfermero o bioquímica, manifestándole que necesitaba extracción de sangre? Responde: si cuando nos íbamos toca la puerta una bioquímica o enfermera, que iba a hacer análisis de sangre, y le dije que no que ya nos íbamos. Pregunta ¿Fue al final cuando ud. dice que va alguien? Responde: antes que lo revise la doctora con él, un minuto antes, cuando ha venido la bioquímica que le quería hacer extracción y en eso cuando ya nos íbamos ahí es cuando entran ellos. Pregunta ¿Ya había firmado el cuaderno de egreso su marido? Responde: si, firmo los papeles adelante. Pregunta ¿Hubo una negativa de su parte a que le hagan los estudios? Responde: ya nos íbamos. Pregunta ¿Y con anterioridad a eso se le planteo hacerle algún estudio medico complementario? Responde: no, nadie, no entraba nadie, la única persona que lo reviso era en la entrada, y yo la llamaba a la enfermera. Pregunta ¿Mientras permaneció en la clínica modelo se le suministro suero? Responde: no. Pregunta ¿Controlaban oxigeno o presión? Responde: no, era una camilla con una cosa pelada, no se le ocurrió tomarle la presión, lo han revisado cuando ya se iba, no es que me he negado a que le hagan nada, sino es que no le ha querido hacer nada. Pregunta ¿En que momento le entrega la receta el Sr. Rivero? Responde: la enfermera me la entrego cuando estábamos saliendo, un ratito antes que llegue el gordo, que le diera cada ocho horas, antes que llegue mi marido. Certificado receta fs. 02. pregunta el Fiscal ¿Usted leyó esta receta la receta? Responde: la verdad que no la guarde así y el me dijo que le diera el amoxidal, en la clínica me dijeron que tenia un cuadro viral o que podía ser una infección de riñones, en el momento que salíamos, si me hubiera dicho que estaba grave o algo, no se que hubiera hecho. Cedida la palabra a la Defensa. Ud. manifestó que hizo la denuncia por que quería una explicación o ha sido una denuncia en concreto contra el Dr. Rivero, pregunta ¿me podría explicar porque hizo la denuncia? Responde: mi esposo va a preguntar a la clínica Güemes que había pasado, como puede ser que yo salga de su clínica y a las dos horas Agustín se me muera. S.S. pregunta si se refirió a la Güemes o a la Modelo y responde: a la Modelo, lo saque de la modelo y a las dos o tres horas Agustín se muere, llegue a otra clínica y Agustín se murió, llegue a las dos de la tarde. Pregunta ¿Recuerda si lo auscultaron, le tomaron la temperatura cuando lo estaban retirando? Responde: no se que le han hecho, sin nos sacaron y si entran dos medico es seguro que algo le han hecho. Pregunta ¿Como asegura que se estaba muriendo? Responde: yo lo llevo a una clínica que me queda a diez minutos y se muere. Pregunta ¿Manifieste como fueron los hechos cuando Agustín comienza con fiebre? La querella opina que ya contesto eso. S.S. le pregunta a la Defensa: ¿Qué es lo que quiere preguntar sobre el tema? La Defensa continua preguntando ¿Además de fiebre presentaba otros síntomas? Responde: si lo hubiese visto grave lo alzaba y me lo llevaba a las seis de la mañana, se quejaba un poco, cuando no ha querido almorzar. Pregunta ¿Que fiebre tenia? Responde: debe haber tenifo 37 y medio. Pregunta ¿Y le ha bajado, con novalgina? Responde: le ha bajado a 37, lo controle para que no convulsione, la parte clínica la podíamos manejar. Pregunta ¿Cuanto pesaba Agustín? Responde: no le puedo decir, el tenia su nutricionista, 57 o 58 kl. , y  media  un 1.80 mts. Pregunta ¿Cuando le toma  la temperatura después de la novlagina? Responde: deben haber pasado 20 minutos. Pregunta ¿Le vuelve a tomar la fiebre? Responde: no. pregunta ¿Por qué decide llevarlo a la modelo? Responde: lo llevo ahí porque es donde tenía sus médicos. S.S. les solicita a las partes que no vuelvan a formular las mismas preguntas. Continua preguntando la Defensa ¿Como ingresa a la modelo? Responde: caminando por sus propios medio, dentro de todo se movía solo. La Defensa hace referencia a que la Sra. en su primera declaración manifiesta que ingreso siendo ayudado pregunta ¿puede caminar solo? Responde: solo caminaba, pero como se quejaba y lo hacia cruzar la calle lo ayudaba. Pregunta ¿Cuando le toma la temperatura la enfermera que fiebre tenía? Responde: no me acuerdo, debe ser porque el medico decide ponerle una dipirona para bajar la fiebre. Pregunta ¿Cuando deciden ponerlo en observación le informan los motivos? Responde: deciden observarlo por si no le subía la fiebre. Pregunta ¿Cuando lo atiende por primera ves el dr. Rivero, estaba ud y alguien mas? Responde: estaba Santiago mi hijo que me acompañaba. Pregunta ¿Recuerda si el Dr. Rivero utilizo un estetoscopio? Responde: lo tengo medio borrado, pero creo que si. Pregunta ¿Recuerda si utilizo un instrumento como este –se deja constancia que según dichos del acusado es un saturometro digital-? Responde: no, estoy segurísima, ninguno de los médicos le colocó esa cosa, la vez que le tomaron la presión fue por el brazo. Pregunta ¿Agustín alguna vez tuvo problemas respiratorio de insuficiencia respiratoria? Responde: tuvo problema bronquial de los pulmones y lo atendió el dr. Di Pascquo.  Y lo había controlado, era el medico de clínica modelo, cuando ha pasado el cuadro, lo ha ido controlando, le saco radiografía. Pregunta ¿Recuerda cuanto tiempo del hecho le hizo esa revisación? Responde: antes de los 10 días, le hacia los controles. Pregunta ¿A partir de ahí Noto problemas bronquiales? Responde: no. Pregunta ¿Cuándo ingresa a la modelo tenía algún tipo de problema bronquial? Responde: yo no le veía. La Querella se opone a la pregunta por considerar que tiene un contenido medico. S.S. resuelve No le hace lugar por no ser un cuestión medica sino de sentido común. Continúa con la respuesta: Si hubiese visto que tosía, me daba la impresión que estaba con fiebre, que no estaba bien. Pregunta ¿Lo lleva porque estaba decaído con fiebre? Responde: si, por eso lo llevo, no por un cuadro específico. Pregunta ¿Porque considero que no se estaba atendido a Agustín? Responde: se quejaba de dolor en la camilla, se quería parar, no estaba tranquilo. Por eso lo mandaba a llamar, para que vea que le pasaba, si era un cuadro viral con una dipirona se le tendría que haber calmado. Pregunta ¿Se le bajo la fiebre? Responde: la enfermera me dijo que se le bajo la fiebre, considero que no lo han atendido, se quejaba y nunca iban a verlo de nuevo. Pregunta ¿Que esperaba en la atención? Responde: me dijo, si esta bien se va, nunca hacia nada. Pregunta ¿Si lo llevo a la clínica confiaba en la atención de la clínica? Responde: si no lo hubiera llevado. Pregunta ¿Porque decidió retirarlo? Responde: porque no le hicieron nada, lo mandaba a llamarlo no iba, Porque nunca volvió a entrar. Pregunta ¿Rivero en que momento lee este numero de beneficiario o en que momento se lo da? Responde: cuando ingreso el talonario, y la secretaria me pide los datos y me dan el registro. Pregunta ¿Llega su marido y pide el traslado? Responde: no es que hemos llegado y ya nos vamos, quería que lo revise, quería que alguien lo revise, y le digo que no ha aparecido nadie. Pregunta ¿Consideraba necesario una nueva revisación? Responde: si, cuado fue santiago estaba tomando el te. Pregunta ¿Quién firma el retiro? mi marido, yo estaba con él para que no se caiga porque la camilla es angostita. Pregunta ¿Cuando lo quisieron retirar que le dijeron en el sanatorio? Responde: estaba adentro de al habitación, mi marido entro, y mi nuera me dice que esta peleando, lo quisieron llamar al neurólogo, estaban de las tres de la tarde, dicen que estaba en observación pero era yo sufriendo con Agustín, Agustín hablaba, dolor el no me podía decir si le dolía la cabeza pero se queja. Pregunta ¿Cuándo hace la consulta con el dr. Rivero Ud. que le dice? Responde: que estaba con fiebre, que había vomitado, y no lo veía bien, y quería que lo vea el medico. Pregunta ¿tenía conocimiento de porque se querían comunicar con el neurólogo? Responde: el sanatorio no quería comunicarse con nadie, cuando llego mi marido y empezó a pelar ahí se quisieron comunicar con Zalazar, no les intereso, es un discapacitado. Pregunta ¿Cómo supieron quienes eran los neurólogos de cabecera? Responde: porque yo le digo quien era, le digo es el dr. Lajard, ahí le hicieron la junta medica y lo contrataron a di Pasquo. Pregunta ¿Al Dr. le comentó lo de la junta medica? Responde: yo le expliqué. Pregunta ¿Ud. le sugirió ínter consulta? Responde: no le sugerí nada, yo quería que lo revisara, yo no veía que era un cuadro psicológico. Pregunta ¿En que hora lo retira? Responde: de la clínica modelo lo saque en silla de rueda y lo subí al auto de mi nuera que estaba estacionado, lo agarre y lo baje en la clínica Güemes, no ha sido mucho rato. Pregunta ¿A que hora ingresa a la clínica Güemes? Responde: no recuerdo, son cinco o seis cuadra, calculo que fue ocho y media, cuando lo estaban por sacar ahí lo revisan, mi marido firmo al acata y se fue, y el iba avisando, cuando abrió la puerta del auto ahí lo entro. La modelo esta en mitre y Leguizamon, teníamos el auto estacionado sobre la Leguizamon, hemos hecho directo por la Leguizamon esta en Adolfo Güemes y General Güemes, no se lo que podemos haber demorado será unos minutos, 10 o 15. La Defensa expone que cuando presenta su denuncia la Sra. a fs. 02 manifiesta  que a 19:40 sale y a hs. 20:10 ingresa al Sanatorio Güemes, quería dejar constancia de la discordancia. Cedida la palabra al Sr. Fiscal pregunta ¿La conoce bien a la clínica Modelo, existe rayos, tomografía y laboratorio? Responde: si, muchas veces se hizo estudio Agustín”. ________________________________________

____ La testigo Marina Caballer, dijo “…recibo un llamado de mi esposo que pase por la clínica para que pase a ver como estaba su hermano, sabia que lo había llevado al Sanatorio Modelo, estoy casada con Carlos Oliver hijo, llego a las 19:10 o 19:20 aprox., entro a la clínica y lo encuentro a mi suegro y le pregunto donde esta Hoordiss y entro a la salita y estaba Hoordiss con Agustín, estaba de costado y estaba tapado con una frazada, y ella me dice que estaba angustiadísima porque no había recibido atención, que se lo quería llevar del sanatorio, lo veo quejándose del dolor, el ejemplo que si me hubiera caído y quebrado y me dice que le habían traído un te y no lo quiso tomar, en un momento dado entra una Dra. y dice que va a necesitar que salga que lo quieren llevar a otra clínica, nos hace salir a Hoordiss y a mi, lo revisan cinco minutos y nos hace pasar y dice que estaba incubando una gripe y nada mas, le tomo la fiebre y dice que la fiebre paso, lo pueden retirar, mi suegro en ese momento estaba hablando en recepción, se fue al antes al Sanatorio Güemes a avisar que estamos llevando a Agustín y me dice llévalo en tu auto, pensé que nos iban a ayudar, Agustín era alto, y tenia el auto estacionado sobre Leguizamon, nadie nos ayudo, lo quisimos levantar, la camilla estaba bastante alta, y Agustín no se mantenía en pie, pedimos una silla de rueda, nos prestan silla de rueda, lo pudimos llevar, mi suegra estaba muy nerviosa, me dice no importa vamos, salimos en silla de rueda y llega un medico que la conocía a Hoordiss, nos dice que había tenido una mala atención, que no le hicieron ningún estudio, que lo van a llevar a clínica Güemes, mi auto era dos puertas, lo acomodamos al lado mío, Agustín no estaba para sentarse, entre las dos cargando la silla, mi suegra va a devolver la silla de rueda, partimos al sanatorio Güemes, voy por la Leguizmaon, nos estacionamos en la puerta, nos bajamos con mi suegra y lo busca a mi suegro, Agustín se apoyo en mi hombro y le tenia dándole la mano, ese minuto o treinta segundo, lo que sentí es que Agustín no podía respirar, como que tuviera el pecho con flema, se seguía quejando del dolor, era como un dolor constante, en un solo aire de dolor, estaba destemplado, llega mi suegro y lo alza y lo lleva alzado, intento estacionar bien, entro al Sanatorio Güemes y después no lo vi, inmediatamente lo llevan a una salita y después no lo vi mas, eran las 9:10 o 09:05, por que trate de llamar a todos para avisar del cambio y que lo estaban atendiendo, que lo subieron a terapia hasta que avisan que estaba mal y después no dijeron que había fallecido, fue un lapso de no se cuanto tiempo. Pregunta ¿Ud. dice que llega entre las 19:10 y 19:20? Responde: si. Pregunta ¿Cuándo lo ve a su suegro discutiendo que decía su suegro? Responde: entre lo vi discutiendo y le pregunte donde estaba Hoordiss no me detuve a pensar que estaba diciendo. Pregunta ¿Era en voz alta? Responde: es una persona alta o sea que todo lo que habla va a parecer como una discusión, estaba alterado pero no se que decía. Pregunta ¿En que parte lo conoce al dr. De la guardia? Responde: alguien hizo la receta, entro una dra. que era la dra. Canelada, le recetan una dipirona, pero el que hizo la receta fue el dr. no la dra. Pregunta ¿Era una dipirona? Responde: le recetaron una amoxicilina, y le inyectaron una dipirona para que le baje la fiebre y después le recetaron cuando lo atiendo la dra. Canelada y le receta por si era una gripe le recetan una amoxilina. Pregunta ¿La dra. Canelada lo revisa sola o con intervención del medico de guarida? Responde: salimos pero creo que ella sola lo reviso, nos hizo salir la dra. Canelada. Pregunta ¿Vio si entro el dr. Rivero? Responde: no vi, hay una sala continua, no nos quedamos sino que nos fuimos al hall de entrada. Pregunta ¿Que dice la dra. Canelada? Responde: que los reviso, que podría estar incubando una gripe, hablo de dengue, que podría haber sido, que podría hacer gripe a, estaba con el tema que le habían dado de licencia a todas las embarazadas, que había bajado la fiebre. Pregunta ¿Se retiran al hall de entrada? Responde: es como si estuviéramos al lado de la salita. Pregunta ¿Desde ahí se lo podía ver al padre del chico? Responde: no me fije, no escuche si estaba discutiendo, estaba concentrada en que salga la dra. pregunta ¿Después que sale la Dra. vino algún medico o enfermero para querer hacerle estudios bioquímicos? Responded: no, nadie. Pregunta ¿La receta se la dan cuando estaban saliendo? Responde: nos dice cuando salimos esperen que traigo la receta, demoro tres o dos minutos, Agustín no podía mantenerse en pie, estaba con las rodillas dobladas, no lo podíamos levantar, la única solución es pedir una silla de rueda, eso demoro mas que la receta, estábamos complicadas y no ponía voluntad, intentamos levantarlo, pedimos una silla de rueda, fue mas los nervios de ese momento, mi suegro se había retirado para allanar el camino y estábamos las dos solas, no vino ningún enfermero, pero el no podía caminar y la única solución fue que presten una silla de ruedas. Pregunta ¿La receta quien se la entrega personalmente? Responde: mi suegra en al mano siempre tuvo la amoxicilina, estaba mas en la logística del traslado, mi suegra tuvo la intuición que era algo mas grave, de la manera que se quejaba no había manera de pensar que se había resfriado, no paraba de quejarse, se puede quejar un ratito, pero era constante, era ay ay ay, era un martillazo en el dedo, no lloraba, se quejaba, el problema es que no se expresa que le dolía. Pregunta ¿Expresa algo? Responde: era un solo ay, le digo algo le duele, estaba como entumecido, como de costado, con las piernas dobladas, entumecido del dolor. Pregunta ¿Cuando lo ve a Rivero? Responde: solo me acuerdo que había un dr. petisito en la recepción que es el sr., es un vistazo, en ese momento cuando estamos saliendo, lo acomodábamos, terminamos de acomodar lo vi pasar. Pregunta ¿Cuando llega al sanatorio le vio algún color distinto al normal? Responde: no me fije sino que lo llamativo era su queja constante, solo atine a decir hagan algo. Pregunta ¿Lo tocaste? Responde: si le agarre la mano, estaba normal, en el auto estaba un poco frío. Pregunta ¿Cuando demoro el traslado de una clínica a la otra? Responde: a las nueve y nueve y cinco ya estaba internado en Güemes, entre que llegue al sanatorio y lo trasladamos habrán sido 40 minutos. Pregunta ¿El medico de guardia lo vio cuando lo sacaban a Agustín? Responde: si, de pasada. Pregunta ¿Que pasa en la clínica Güemes? Responde: me quedo con Agustín mal estacionada, me estaciono en la puerta y mi suegra se baja a buscarlo a mi suegro y me quedo con Agustín y se apoya en mi hombro, nunca me imagine que se iba a morir, lo toco y estaba bastante frío, la diferencia es que tenía mucha flema, se sentía que se movilizaba flema. Pregunta ¿Le silbaba el pecho? Responde: mas que silbar, era una flema que subía y le bajaba, y estaba frío, le toco la mano, no se si era por el traslado, si estaba frío porque no tenia pulso. Pregunta ¿durante el traslado Seguía con los quejidos? Responde: si, los quejidos fueron constantes, se quejaba del dolor, porque podes sentirte mal, pero esto era como que te den un martillazo en el dedo, era un solo ay del dolor, la diferencia en el auto era que algo subía y le bajaba. Pregunta ¿Como era la vida de Agustín la semana antes? Responde: tenia miles de actividades iba a hirpace, corría la carrera de hirpace todos los años, iba a fonoaudiologa, a otra dra. que la ayude a deglutir, fisio, todo lo relacionado con su saluda, lo llevaba a pasear todas las tardes, iba  a al abuela, mi suegra no trabajaba, empezó a trabajar cuando se murió Agustín, se dedico a Agustín a pesar de tener cinco hijos, cuando se murió fue la primera vez que no tuvo que darle la pastillita, fue la primera vez, fue pendiente que este impecable, de llevarlo a fono, fisio, hiparce, de llevarlo a pasear. Pregunta ¿Alguna vez la acompaño a la Sra. Hoordiss a una atención médica de rutina? Responde: no. Pregunta ¿Ella le comentaba que le decía el medico? Responde: siempre, la mayoría de actividades era medica, intentaba que haga una vida normal, llevarlos a los cumpleaños. Pregunta ¿En cuanto a la administración de los medicamentos? Responde: ella era la única, a las seis de la mañana toda la vida, cuando murió fue el primer día después de 23 años que no le dio la pastillita. Pregunta ¿Agustín caminaba solo? Responde: si, dentro de su discapacidad tenía una pierna y brazo doblado para adentro pero caminaba solo, le dijeron que no iba a poder caminar pero camino, lo hicieron andar en caballo, era rengo. Pregunta el Dr. Latorre ¿En algún momento que estuvo con la dra. Canelada o el dr. Rivero le hicieron saber que la situación de Agustín revestía algún tipo de gravedad que permita inferir del desenlace final? Responde: para nada, lo que nos dijo que podía estar incubando una gripe.  Pregunta la Defensa, ¿Puede precisar la hora que lo retiran del sanatorio Modelo? Responde: aproximadamente entre 8:30 y 9:00, es el lapso que tuvimos un diagnostico e hicimos al logística para llevarlo. Pregunta ¿Le habían servido un te? Responde: cuando yo llegue ya estaba servido y sin tocar y me cometo que le habían traído un frazada para taparlo y cuado ingrese el te estaba servido sin tocar. Pregunta ¿Ud. sabía si Agustín había recibido atención de un neurólogo? Responde: se que era paciente del Pami, era su clínica de cabecera, tenia su gente, no solo fisio, tenia neurólogo y medico de cabecera, se que Salazar era uno de sus médicos y de los demás no me acuerdo, se que cuando saliendo nos encontramos con un dr. que lo conocía a Agustín, se encuentra con este dr. que le manifiesta que estaba disconforme con la declaración de la clínica. Se Lee fs. 75 que le comento que estaba buscando a di pascquo, ¿Ud. recuerda eso? Responde: mi suegra me comento que estaba buscando un neurólogo la clínica, no me acuerdo el nombre exacto, pero no me comento mas nada, para ver si tenia algo que ver el dolor con alguna cuestión neurológica, no recuerdo pero creo que debe ser pedido de mi suegra, tenia un problema en la cabeza, cuando algo le pasaba a Agustín lo que pensó es algo de al cabeza, siempre que le podía pasar algo, generalmente lo primero que hacia es pedir por el neurólogo. Pregunta ¿Al momento de la atención que la Dra. Canelada ella le dice que se retiren que lo iba a revisar y darle el alta? Responde: si, a fin de darle el alta, porque después que mi suegro pidió llevárselo, no lo dejaron salir hasta que lo revisaron. Pregunta ¿Esa revisación la hizo ella sola? Responde: nos hizo salir, no puede ver si había otra persona, cuando se retira no estaba. La Defensa hace notar que en declaración de fs. 75  dijo que en ese momento ingresa el dr. Rivero y la dra. Canelada y que lo iban a revisar, hace notar discrepancia. Responde la testigo: 

No me acordaba, pero alguien hizo la receta y lo vi cuando estaba saliendo de al recepción, a nosotros nos hicieron salir para la recepción, si vi que estaba la dra. Canelada que nos dio el diagnostico y el dr. que hizo la receta, cuando salio la dra. Canelada el dr. salio para hacer la receta, salio del pasillo, estaba el pasillo y la recepción estaba todo junto. Pregunta S.S. ¿Donde lo vio? Responde: en el costadito de la recepción. Continua preguntando la Defensa ¿El dr. Ingreso a la salita donde estaba Agustín, lo vio o no? responde: no recuerdo. Pregunta ¿Manifestó que le dijeron que estaba incubando una gripe y que se había bajado la fiebre? Responde: si. Pregunta ¿Le habían hecho alguna apreciación más del estado de salud? Responde: no. La Defensa lee una declaración anterior “y le dicen que Agustín presentaba un cuadro que podía considerarse como si estuviera incubándose una gripe y que ya le había bajado la fiebre y que constataba que no tenía ningún problema respiratorio”  pregunta ¿eso dijo y que lo dijo la dra. Canelada? Responde: si, eso dije. Pregunta ¿Vio la receta de amoxicilina que hizo el dr.? Responde: si, fue el contacto que tuve con el dr. Pregunta ¿Cuando se cruzan con el dr. que era un neurólogo y medico de Agustín y le manifiesta el motivo de su disconformidad, que dice el dr. Lajad? Responde: nada. Pregunta ¿Cuando ingresa dra. Canelada y ud. no ve que ingresa el dr. Rivero ella le hace manifestación respecto al chico? Responde: cuando estaba en la sala ella no ingresa es una sala de dos por dos, nos dice tiene que salir para que yo entre. Pregunta ¿Le manifiesta como se lo van a llevar a otra clínica? Responde: no.”

____El ultimo testigo de esa jornada, Carlos Cayetano Oliver, conforme consta en las actas de debate: “¿Que recuerda del día sábado cuando estaban en la clínica Modelo? Responde: llegue a las siete, me encuentro con mi señora en una sala como de traumatología con el chico tirado en una camilla y tapado con una frazada, y el chico se quejaba, y me dice no me lo han atendido y le han puesto un inyección, me fui a al recepción, donde ahí lo conozco al sr. (imputado) que estaba sentado, yo me quejaba que no lo habían atendido, que no lo hicieron ver con ningún medico de ninguna especialidad, entonces le dije que me lo llevaba, en ese momento había otra sra. o srta. Que converso con el sr. (imputado) y le dijo si no le habían hecho estudio, yo dije que me lo llevaba y en ese ínterin salio una sra. y le dijeron que espere, creo que era la bioquímica, yo firme el acta que me lo llevaba por mi voluntad y la dra. lo quería ver al chico. Yo me fui a la clínica Güemes, mi mujer llego a la clínica Güemes, ahí lo alce al chico por que no podía caminar, estuvo cinco o diez minuto y lo llevaron a terapia. Pregunta ¿Cuándo llega como a las 19:00 horas con quien habla primero? Responde: con mi señora y me dice que lo habían visto una vez y que no lo habían visto más, y que estaban desde las tres de la tarde. Pregunta ¿Estaba trabajando? Responde: si, salí de mi casa a la mañana temprano. Pregunta ¿Porqué llega a al clínica? Responde: porque me avisa uno de mis hijos. Pregunta ¿primero habla con su señora y le pone las quejas? Responde: me dice que no le habían hecho análisis, electro, solo le tomaron temperatura, le pusieron una dipirona, entonces yo me fui a quejar en al guarida, con la recepcionista y estaba el sr. (imputado) y una sra. o srta. Rubia, que creo que es la dra. Canelada. Pregunta ¿Y el dr. que decía a su reclamo? Responde: no me decía nada. Pregunta ¿Textualmente ud. que reclamaba? Responde: que lo atiendan porque no lo habían atendido, yo pedía que alguien lo haya atendido, que estudios le han hechos. Pregunta ¿Qué le respondieron a eso? Responde: nada, la dra. Canelada pregunto si le había hechos los estudios para ver la piel. Pregunta ¿Y que respondió el imputado? Responde: que no le habían hecho. Pregunta ¿esto que hora eran? Responde: siete o siete y media y en ese momento firme el acta para retirarlo. Pregunta ¿la dra. Canelada que más le pregunta al medico de guardia? Responde: si, le pregunta si había hecho análisis y algo de al piel. Pregunta ¿Que respondió el dr.? Responde: hablaba con ella, yo ya no escuchaba, y ella dijo que aunque lo llevábamos ella lo quería ver al chico. Pregunta ¿inmediatamente ud. firma que se lo lleva? Responde: yo firmo que me lo llevo. Pregunta ¿Entre siete y media mientras ud. reclamaba en la recepción pasaba una bioquímica? Responde: creo que era la bioquímica que se iba con al valijita, y la dra. Canelada le dijo que espere por si tenía que hacer algún estudio. Pregunta ¿Y de ahí se retira uf. de la clínica? Responde: firme y dije que me lo iba a llevar a la clínica Güemes. Se le exhibe libro secuestrado fs. 44 vta. ultima constancia y reconoce firma y aclaración. Se le pregunta ¿Recuerda el texto? Responde: si. Pregunta ¿Y esta corrección que haya visto? Responde: no recuerdo, pero dije que lo llevaba a la clínica Güemes. Pregunta ¿Se queda la bioquímica? Responde: si, se queda a un costado. Pregunta ¿Hicieron alguna receta? Responde: si, me la muestra una receta para comprar una novalgina, podría ser una amoxilinia. Pregunta ¿Al momento que ud. llega su hijo ya tenia que irse de alta? Responde: si, por eso le habían dado la receta. Pregunta ¿Cuando reclamaba, cuestiono esa receta? Responde: no, yo reclamaba que lo atiendan, a los años me anoticio, que un changuito mío lo fue a verlo al sr. (imputado) y le contesto pero dejame de molestar estoy tomando el te, le quedo grabado. Pregunta ¿Cual fue su impresión al ingresar a ese sector de la clínica? Responde: todo de azulejo blanco, una mesada de azulejos blancos y una mesita, era una sala de enyesado, no había un aparato para tomar presión, no había tubo de oxigeno. Pregunta ¿Respecto a Agustín? Responde: se quejaba, me fui enojado a la guardia. Pregunta ¿Como manifestaba ese quejido? Responde: como un ay, decía ay me duele, yo me enojo con mi mujer pero no lo podía dejar solo al chico ahí, estaba en una camilla que esta al costado, después del desenlace me fui al sanatorio con mi hija, cuando me han visto en la recepción me hicieron pasar a la oficina de la administradora, yo les dije que quería una explicación del medico que lo había tratado, me dijeron que no estaba, le deje mi numero de teléfono, que me llame el día que quiera, nunca mas tuve noticias de nadie. Pregunta ¿Luego que firma la constancia en el libro se retira a la clínica Güemes y que hizo en la clínica Güemes? Responde: si, hable con la recepcionista, que si no había problema yo lo llevaba a Agustín, me dijeron que si que lo traiga inmediatamente, cuando llego mi sra. lo baje alzando. Pregunta ¿Tiene celular con  su Sra.? responde: no, es que dentro de la Modelo no salían lo celulares, y ella había quedado con mi nuera que lo llevaban en el auto de ella. Pregunta ¿Cuándo llegan a la Güemes ud. lo baja? Responde: entro a la Güemes, nos sentamos, sale la enfermera y lo han acostado, un medico lo revisa, le tomo la presión la temperatura y llama al trapista y lo llevan a terapia. Pregunta ¿Le vio algo raro? Responde: uno estaba con la desesperación que lo atiendan, lo veía mal al chico. Pregunta ¿Hablo con el medico de la terapia? Responde: si, estábamos hablando constantemente, informo que había entrado con presión 0 que tenia una bronco aspiración y nos decían  porque habíamos perdido tanto tiempo si el chico estaba broco aspirado, después el chico estaba entubado. Pregunta ¿Que medico le dice porque habían perdido tanto tiempo? Responde: creo que el terapista, no había un solo medico, diagnosticaban que estaba bronco aspirado. Pregunta ¿A la mañana temprano lo vio a Agustín? Responde: si, lo veía todos los días, mi mujer le daba pastillas y ese día había sentido un poco de fiebre y después me fui. Pregunta ¿En su casa tienen algún aparato para medir  la temperatura? Responde: un termómetro común familiar. Pregunta ¿Como estaba el día anterior? Responde: perfecto, lo retire de la escuela, después fue a otra médica y esa noche estuvo perfecto. Pregunta ¿Agustín caminaba solo? Responde: si, tenia medio cuerpo paralizado, con su retraso mental. Pregunta ¿Con su sra. Fueron conjuntamente con el medico que trataba el problema de base de Agustín? Responde: muchas veces. Pregunta ¿Le dieron alarmas a tener en cuenta? Responde: era atendido permanente mente por cualquier cosa, el problema de base era la epilepsia. Pregunta ¿Le dijeron que tenga cuidado con la vía respiratoria? Responde: no recuerdo. Pregunta ¿El medico le enseño a darle una novlgina? Responde: si, que le de una novlagina que le baje la fiebre, le había enseñado a ponerle un tipo enema para las convulsiones, siempre lo hacíamos atender por los médicos. Pregunta ¿Su sra. le comentó cuando estaban en la clínica Modelo si tenía diarrea? Responde: no me comento, pero no tuvo. Pregunta ¿Era de tener vómitos seguido? Responde: no. Pregunta el Dr. Latorre pregunta ¿Ud. sabe si su Sra. reclamo para que Agustín sea atendido por un profesional particularmente un neurólogo? Responde: yo se que ella pedía que lo atienda alguien. Defensa pregunta ¿A lo largo de la vida de Agustín en otra oportunidad tuvieron que llevarlo de emergencia por alguna sintomatología? Responde: si, muchas veces. Pregunta ¿Recuerda que por fiebre lo haya llevado? Responde: si. Pregunta ¿El medico de terapia de la clínica Güemes le manifestó que se bronco aspiro? Responde: si. Pregunta ¿Y sabe que significa eso? Responde: que se había ahogado. Pregunta ¿En alguna otra oportunidad Agustín se bronco aspiro? Responde: no. La Defensa hace referencia a una historia clínica del 2008 que fue internado en la clínica Güemes y pregunta ¿Ud. sabe la causa de la internación? Responde: no me acuerdo si andaba medio flaco, lo lograron sacar, creo que fue dos o tres años antes de esto. Pregunta ¿Cuanto pesaba Agustín? Responde: era grandote y pesado, era alto, no tengo idea, era un chico grande, media uno ochenta. Pregunta ¿Los días anteriores estaba bien de salud? Responde: si, una semana antes estuvo andando en caballo. Pregunta ¿Lo hizo revisar esos días anteriores por algún otro medico? Responde: no. pregunta ¿Estuvo presente cuando Agustín tuvo algún vomito o su sra. le comento si vomito ese día del hecho? Responde: no estuve presente, pero me comento. Pregunta ¿Le dijo la hora? Responde: a la mañana. Pregunta ¿Podría ratificar la hora en que firmo el retiro de Agustín? Responde: siete y cuarto siete y media, yo llegue a las siete entere diez minutos donde estaba el chico”.          

____ A la audiencia del día 15 de Agosto concurrió la testigo Dorita del Carmen Tolaba, quien a preguntas formuladas dijo: “…ese día entraba a trabajar a las 14:30, recibía mi guardia, después me comentaron de había un paciente en la guardia que estaba siendo ya atendido, después yo voy a hacer el servicio y el Dr. Rivero me comunica que al paciente que se encontraba en la sala de traumatología, yo asisto a el controlarlo nada más, control de temperatura,  porque ya había asistido mas ante en el consultorio de guardia. Pregunta la Defensa ¿quien lo había asistido? otra compañera. ¿Cual era el nombre esa compañera? no recuerdo, yo se que ahí le colocado ya medicación al chico y había que controlarle la temperatura cuando esta en la sala de traumatología. ¿Ud. recuerda que temperatura tenía cuando fue asistido? Ya estaba bajando estaba con 36.6 ya había bajado la temperatura. ¿Ud. sabe cuanto tenía al inicio?  Sé que estaba con temperatura, pero no sé con cuanto había ingresado. ¿Ud. sabe cual fue el motivo de la consulta, específico? Que había ingresado con síndrome febril, nada más, eso era lo que yo tenía entendido.  ¿Cada cuanto tiempo Ud. lo asistía o el  Dr. Rivero lo asistía o iba a verlo? Yo habré bajado al consultorio dos o tres veces a controlarle, en uno de esos controles, yo le pregunté a la madre, como era hora de la merienda, si necesitaba un tecito, le hice dar un té al chico, cuando después fui a controlarle el estaba con los parámetros normal, la madre me comentó que había tomado un poco de té, en ese momento estaba la Sra. con otro chico y el paciente, el Dr. Rivero me pregunta si yo había bajado a hacerle el control, y le comunicaba cuanto tenía de temperatura. ¿Cada cuanto le consultaba el Dr. Rivero, como era el método de control de Agustín? En ese momento yo habré bajado dos o tres veces y en ese lapso el Dr. Rivero me preguntaba si había hecho los controles. ¿Ud. sabe porque habían dispuesto que Agustín este en una Sala de Traumatología? Él había ingresado a la guardia y había pasado ahí para observación o para control, no recuerdo. ¿Ud. sabe si el Dr. Rivero  hizo algún tipo de prescripción de remedio o algún tipo de laboratorio, ínter consulta, estudios, etc.? De laboratorio sé que tenía pedido de análisis, y de medicación no porque no me comunicó para que yo le vaya a administrar. ¿Como sabía que tenía pedido de análisis? Porque me había comentado que estaban esperando para que venga la bioquímica para hacer los análisis. ¿Quien le había comentado? El Dr. Rivero, que había hecho un pedido de laboratorio. ¿Ud. sabe si estaba en la Clínica el Dr. Rivero por hacer una ínter consulta con algún otro médico? sé que estaba esperando el Neurólogo, pero no recuerdo bien, se maneja en administración, dejan las interconsultas, todo eso. S.S. realiza a la Sra. Tolaba preguntas aclaratorias. ¿Usted dijo que entró a las 14:30, ya estaba el chico internado? Sí, ya estaba internado, estaba en la sala de consultorios, que es adelante. ¿El horario de merienda me puede decir? Es a hs. 16:00 o 16:30. Seguidamente el Sr. Fiscal, solicita el libro de ingreso y egreso y pregunta: ¿Hace cuantos años que trabaja en la Clínica Modelo? Hace quince años. ¿Siempre en la Guardia? No, yo estoy en el internado, ese día o en ese tiempo nosotros no teníamos enfermera de guardia, la enfermera del internado bajaba a la guardia a hacer un seguimiento o un inyectable. ¿Cuanto tiempo estuvieron sin enfermera  de guardia? Hace como cinco años que se puso enfermera de guardia, nosotros siempre hemos atendido la guardia y el internado, hasta que pusieron otro personal en la guardia. ¿Cuando pusieron otro personal? No recuerdo muy bien, a la fecha hace poco, tres años hay personal en la Guardia. ¿Desde el año dos mil nueve? Nosotros nos manejábamos así, de los dos lados, mas el fin de semana que no había mucho paciente en el internado. ¿Es mucho el trabajo de enfermera de piso? Algunas veces si otras no depende de los días y el movimiento que haya, algunas veces hay muchos pacientes en el internado y otras veces no. ¿Y en la guardia? En la guardia depende de la cantidad que asista, no era yo nomás la que bajaba a la guardia siempre, con mi compañera, somos dos enfermeras que nos turnábamos para bajar a la guardia. ¿Que registros hacen en la parte de guardia con respecto a su intervención? Nosotros en ese tiempo registrábamos en el cuaderno de novedades, no había una hoja como ahora de los paciente que van a la guardia. ¿vio el pedido de bioquímico? No, yo no vi los pedidos, pero dijo que había pedido en laboratorio, yo no vi los pedidos hechos, o sea yo no manejo eso, si él los dejo, los dejó en administración, la chica de administración se encargaba de llamar a la bioquímica porque era un día sábado, que no estaba la bioquímica en ese horario, no vi yo los pedidos. ¿ porqué dijo que existen esos pedidos? Porque me comentaron, la chica de administración, que había pedido de laboratorio y el doctor también me dijo que había hecho  pedido de laboratorio. ¿O sea por comentarios de la chica de Administración y el Dr.? Si. ¿Es normal que se pase un paciente a sala de traumatología? Sí se pase un paciente a la sala de Traumatología. ¿Por cuanto tiempo? lo tenemos en observación hasta que el médico decide de que si es para su internación o vea lo que necesita el médico porque la guardia únicamente solo esta para recibirlo nada más. ¿Que prescripción o atención médica exigen los médicos de guardia? El control de temperatura primero y la medicación después. ¿Que clase de medicación? La dipirona que le colocan para bajar la temperatura ¿usted no colocó la dipirona? Yo no coloqué. ¿Y quien colocó? Sé que  era la otra chica de la mañana, yo lo empecé a tender en la sala  de traumatología al chico. ¿A que hora sale el turno de la mañana? El turno de la mañana a las dos y media. ¿notó algo particular que le llame la atención, alguna discapacidad que tenga el chico o era un chico normal? No era un chico normal, tenía su problemita, se lo veía flaquito, tenía su discapacidad, no era un chico normal, se lo veía así bien, como le puedo decir la palabra, no era un chico normal. ¿Era alto? Yo lo vi en la camilla, no sé. ¿Y como lo vio en la camilla? Lo vi delgado y estaba así como si estuviera como los bebes así dobladito. ¿Posición fetal? Yo lo vi así. ¿Se quejaba de dolor? No se quejaba de dolor, en el primer control que yo le hice, era como que ya le estaba bajando la temperatura y lo veía medio, como le puedo decir, decaído, después tomo el té y ya yo lo veía que estaba bien, lo veía bien sonriente con la madre y había otro chico ahí. ¿Usted vio que tomó el té? No vi que tomó el té, yo le hice llevar el té, le dije a la chica a la mucama que le lleve el té, después cuando yo volví a bajar a controlarle le pregunte a la madre si había tomado el té y me dijo que sí había tomado el té, yo no lo vi si tomo el té.  ¿Y Vio la taza?, no, yo no la llevé a la taza, después la recogió la misma  mucama. ¿Ud. tenía con controlarlo al paciente y uno de los síntomas que si el paciente evoluciona bien o no evoluciona bien es determinar si ingiere líquido, para saberlo? Sí. ¿Verificó si en la taza había líquido? No, no verifiqué. ¿Entonces Ud. cree que el chico tomo una taza de té por lo que dichos la madre? Lo que me dijo la madre sí, se que tomó el té, pero no sé la cantidad que tomó. ¿Como podemos partir que el chico está con fiebre, porqué está con temperatura? Está con temperatura. ¿Como se comprueba desde la ciencia o desde el arte que Ud. tiene? Y por medio de los controles. ¿Ud. habló con la enfermera de la mañana? Lo único que recuerdo es que dijo que le coloco una dipirona pero no sé con cuanto había ingresado al sanatorio, con cuanto de temperatura, cuando me pasó ella me dijo le coloque una dipirona, entonces mi función era controlar si bajaba o no. ¿Pero como podemos controlar si bajaba o no? No recuerdo yo. ¿Ud. dijo en su relato que recuerda que el chico tenia 36,6, recuerda eso? 36,6 cuando yo lo controlé no, cuando yo lo controlé ya como antes de las cuatro de la tarde tres, tres y media habrá sido, ya estaba bajando la temperatura o sea en lo que yo lo controlé en ningún momento estuvo con temperatura. ¿A las dieciséis horas me dijo que controló? A las cuatro de la tarde. ¿El color del chico era normal? Sí, normal. ¿Ud le alcanzó alguna colcha algo para que este mas cómodo, es cómoda la camilla para poner a una persona? Es que su posición yo creo que ya es así, él estaba ya con una frazadita, yo no le alcancé nada, ya estaba con la frazada. ¿Cuantas frazadas había? No recuerdo. ¿Pero cuando lo vio lo vio tapado? Estaba sí tapado. ¿Y la madre que hacía? Y la madre estaba con él y había otro chico y después yo fui. ¿En ningún momento el chico se quejaba? No se quejaba el chico. ¿Ud pudo hablar con el chico? No hablé yo con el chico, no recuerdo realmente, no recuerdo. ¿Que no recuerda? No recuerdo haber hablado con el chico, pero sí con la madre yo cuando fui hablé con la madre. ¿Para tomarle la temperatura con que lo hace? Con el termómetro. ¿El termómetro clásico que  se lo pone bajo la axila o por un termómetro digital? El clásico. ¿Si tengo un chico en posición fetal en que consistió ese abordaje al chico? Sí, o sea que yo le puse el termómetro, pero no sé como explicarle, o sea que en ningún momento él me negó a colocarle, sino que yo le dije bueno le pongo el termómetro le puse el termómetro y esperé y lo saqué, o sea no hubo palabras con el chico, o sea que el me respondiera algo, él me miraba. ¿Ud. le pregunto te duele algo, como te sentís? No le pregunté, no recuerdo. ¿Como es su abordaje frente a un niño que tiene problemas de fiebre? Lo recibo, lo controlo y le comunico al médico cuanto tiene de temperatura. ¿En cuanto a la práctica esa de abordar usted va sin hablar? No, sí tengo que hablarle, tengo que decirle y explicarle que le voy hacer. ¿Y ahora vamos en este chico no recuerda? Como le puedo decir, sí fui yo, no es que haya ido y le haya puesto el termómetro, sino que si le hablé, le dije te voy a poner el termómetro y bueno, él me miraba nada más. Se concede la palabra a la parte Querellante. ¿Hasta que hora fue su día de guardia? Hasta las veintidós y treinta. ¿Usted manifestó con bastante precisión que al momento de tomarle la temperatura marcaba 36,6º? O sea no tenía temperatura, no llegaba a los 37º estaba con 36.6º nada mas. ¿Usted dijo que cuando le toma la temperatura por primera vez tenía un registro de 36,6º, dice en dos oportunidades más, una o dos oportunidades mas, usted lo vuelve a controlar? Sí, y se mantenía con 36,6º. ¿Respecto a una paciente María Alicia Cristina que ingresa ese mismo día a horas dieciséis cuarenta recuerda que tratamiento se le hizo? No, no recuerdo nada. ¿Recuerda de algún otro paciente que haya ingresado ese día? En mi sector no había ingresado ninguno, porque tenemos nosotros dos sectores y hay dos enfermeras, entonces en el sector donde yo estaba no tuve ningún ingreso en esa fecha. ¿Durante ese día Ud. fue la única persona que asistió? Sí, por este paciente sí, porque como estaba en el sector donde yo estoy, tenía que bajar y justo me tocaba a mi bajar ese día a la guardia, por eso como yo le decía  hace rato con mi compañera nosotros turnábamos, para bajar a atender abajo, cuando llegaba un paciente “bueno ahora te toca a vos después te toca a vos” y el único paciente que yo atendí ese día en la guardia  fue este paciente nada más, que recuerde yo. ¿Desde las dos y media hasta las diez de la noche, fue el único? Fue el único, aparte de mis pacientes que yo tenía en el internado, no recuerdo haber bajado más a la guardia por otro paciente. ¿La paciente que usted me nombró estaba en la guardia o estaba internada? Esta acá registrada como internada en piso. Se le exhibe el Libro Registros secuestrado, preguntada ¿si acá esta señora a lo que hace referencia? No, no recuerdo. ¿A que se refiere con internado en piso? Nosotros tenemos por ejemplo nos separamos las habitaciones, hay dos enfermería en el Sanatorio, hay dos sectores, entonces ella atiende cierta cantidad de paciente y yo otro tipo o sea otra cantidad de pacientes y se atiende toda clase de paciente que están, ya sea operados, por tratamientos por distintas patologías. ¿Que es el piso? En las habitaciones. ¿Piso es la habitación? El piso es la habitación. ¿Como están divididos los sectores que usted dice que únicamente lo atendió a este paciente Agustín Oliver? Por ejemplo en el sector que yo estoy, tengo siete habitaciones para atender, en la otra enfermería hay dos, cuatro, seis, también siete habitaciones y en el sector que yo estoy o sea nosotros bajamos a atender a los de la guardia o emergencia que ahora se a habilitado la Sala de Emergencia que tenemos dos camas ahí que también bajamos a atender ahí, pero eso es ahora, pero en ese tiempo no hacía eso. ¿Entonces únicamente usted se hacía cargo? No, por eso le digo con mis compañeras, con mis compañeras porque nosotros dependía de cómo esté el piso o sea el internado para bajar a la guardia, por ejemplo si yo tenía algún paciente crítico, entonces mi compañera del otro sector ella me ayudaba y bajaba a la guardia, nos turnábamos una a otra para bajar a la guardia, por eso de ese día yo únicamente recuerdo haber bajado a este paciente nada más no a otro paciente en la guardia y otro ingreso en mi sector no tuve ningún ingreso. ¿Concretamente usted desde las dos y media de la tarde hasta las diez de la noche lo único que hizo fue tres veces controlar a un paciente? Controlarle nada más, porque no tenía otras indicaciones para hacerle al chico. ¿Lo único que hizo en el Sanatorio, es controlar un paciente tres veces? No, a ese paciente fue la temperatura, aparte de mi tarea que yo tenía que hacer en el internado, yo en el internado tenía que hacer higiene, tenía que hacer medicación y controles, porque éramos dos enfermeras nada más. ¿Cuando dice internado está hablando de terapia? No, internado del piso terapia es otra cosa, yo no era enfermera exclusivamente para la guardia, yo tenía que hacer mis actividades arriba con los pacientes que tenía en el internado. ¿Recuerda con qué pacientes y que intervenciones tuvo? No. ¿Y como recuerda con tanta precisión la temperatura que tenía este paciente, los horarios y demás y no recuerda absolutamente nada de los otros pacientes? en mi sector tenía pacientes con tratamiento y tenía pacientes de cirugía, que generalmente siempre hay paciente de cirugía en mi sector. ¿Recuerda qué paciente y cual fue su actividad con esos otros pacientes? Por eso mi actividad de los otros pacientes fue los controles, su medicación, y bueno cuando tenemos pacientitos ya ancianos, nosotras la higiene. ¿Recuerda temperatura, medicación que se les dio a esos otros pacientes también? Los controles de todos los pacientes no. ¿Y porque de este en particular tiene tanta memoria en cuanto horarios, la temperatura que tenía, hay algo en particular que a usted le llamó la atención por eso lo recuerda? Porque yo bajaba a verlo a este paciente en la guardia y como el doctor subía varias veces a preguntarme si bajaba a controlarle la temperatura, entonces yo controlaba y le comunicaba al doctor. ¿Donde consignó usted este registro de temperatura de 36,6º y los sucesivos que usted menciona? Por eso nosotros nos manejamos con un cuaderno, nosotros no teníamos una hoja una planilla para anotar los signos vitales, nosotras anotábamos en el cuaderno nada más que teníamos en la enfermería arriba, no llevamos un control. ¿No utilizan fojas en la enfermería? Sí tenemos hoja de enfermería. ¿Y porque me dice en el cuaderno? Porque en ese tiempo yo no anoté en hoja de enfermería anoté en el cuaderno nada más. ¿Usted dice que está desde el año dos mil nueve? Sí. ¿Como es la metodología de la clínica respecto a llevar los registros que en este caso, siempre se hizo en un cuaderno? No, ahora yo en lo que veo, yo no bajo ahora a la guardia porque ya hay enfermeras de la guardia, se manejan con cuadernos, se manejan con planillas, antes eso no existía, nosotros nos manejábamos así no más, las hojas de enfermería las tenemos nosotras pero únicamente para las historias clínicas cuando los pacientes están internados, eso lo utilizamos nosotros la hoja de enfermería. ¿Cuando no están internados que utilizan? Cuando no están internados no usamos, pero ahora sí se usa una hoja de enfermería, se usa la hoja de controles que ello queda en la administración, cuando el paciente está en observación, ahí la enfermera de guardia anota todo y esto queda ahí archivado, antes esto no se hacía. ¿Donde queda archivado? En la enfermería en la administración, porque ahora hay una enfermera de guardia eso ya manejan ellos y el cuaderno y todo en la administración todo lo que le colocan. ¿Usted dijo que notó al paciente sonriente y que no se quejaba de dolor y en posición fetal? Así, es lo poco que recuerdo. ¿Según su experiencia, un paciente que se encuentra en posición fetal podría estar manifestando algún síntoma de dolor, descompensación o le parece habitual que esté en esa posición? Y depende de su patología porque algunas veces las patologías están en esa posición, pero no vi que manifestara dolor, algo. ¿Por eso a usted le pareció normal la posición? Lo vi en esa posición normal por la camilla. ¿Como por la camilla? O sea para comodidad de él en la camilla. ¿Usted referenció en su relato sobre que hubo un pedido de laboratorio que no lo vió? no lo vi yo. ¿En qué horario fue que a usted le comentan que había un pedido de laboratorio y que no estaba todavía la bioquímica? Fue a la entrada nomás, a las tres, a las cuatro de la tarde, a las tres y media, cuatro de la tarde que había un pedido de análisis. ¿Usted sabe que había escrito un pedido de análisis o que le comentaron? El doctor Rivero fue y me dijo “controlalo al paciente y hay un pedido de análisis que queda en administración ya se llamó a la doctora Batule”, pero yo no vi el pedido de análisis. ¿Venía la doctora? No, no la vi yo a la doctora. ¿Y después en algún momento durante su turno la ve a la doctora Batule? Ese día, no recuerdo, por los momentos cuando yo bajaba abajo no la vi a la doctora, no recuerdo haberla visto abajo a la doctora, no sé si a que hora ella habrá ido yo bajaba y estaba únicamente en la sala, estaba la madre, el paciente y había otro chico, en las dos, tres oportunidades que yo baje estaban esas tres personas nada más. ¿Donde estaba el paciente, que tipo de aparatos médicos obviamente hay? Hay un tubo de oxígeno. ¿El día que estaba Agustín Olivera ahí que aparatos había en esa sala? Había un tubo de oxígeno y después estaban todo lo que es de consultorio. ¿Que es todo lo que es de consultorio? No sé que aparatos dice usted, era una sala de traumatología no digamos que había muchos aparatos. ¿Que es lo que había puntualmente? Estaba el tubo de oxígeno, la camilla, estaba la mesada donde están todos los antisépticos, donde están las cajas de curación y los tambores con gasas y apositos. ¿Usted sabe en aquella época cuantas camas había en terapia?  Seis, seis pacientes, seis camas, seis o siete camas. ¿Usted recuerda si ese día había lugar en terapia? No recuerdo, aparte nosotros vamos a terapia cuando tenemos que pasar a un paciente nada más, pero no recuerdo.¿Cuando un medico le indica que controle un paciente, ya dijo le tomó la temperatura, hay algo más? Siempre los controles son todo, presión, pulso, pero en ese era únicamente le controlaba la temperatura nada más. ¿Porque en ese únicamente la temperatura? Porque quería saber el doctor si estaba con temperatura o no el paciente. ¿O sea que no se tomó presión, pulso? En ese no, yo no le controlé eso. ¿Le controló la hidratación del paciente? No, no recuerdo de haberle controlado yo eso, solamente la temperatura nada más. ¿Cuantas veces lo controló al paciente? Tres veces habrá sido nada más, después yo ya no bajé ya. ¿Recuerda la última vez que lo controló que horario pudo haber sido? No recuerdo. Cedida la palabra a la Defensa ¿Recuerda en uno de esos momentos que fue a ver a controlarle la fiebre si el paciente presentaba algún tipo de dificultad en la respiración? No, porque sino ya le habría comentado al doctor. no lo tenía, sino únicamente era su fiebre nada más no tenía problemas respiratorios, no lo vi en ese momento. ¿Recuerda que conversó con la madre?, No ¿Es común que ustedes como enfermeras controlen la hidratación de un paciente con sintomatología de fiebre? Nosotros no controlamos, eso el médico cuando ve, él ya nos indica, si lo ve que está deshidratado entonces él ya nos indica colocar una vía, entonces o sea lo que podemos controlar algunas veces es si ingiere líquido nada más, es lo único. ¿Es competencia del médico o del enfermero decidir eso? Eso es del médico cuando nos indica la medicación y lo que hay que colocarle. ¿Recuerda cuando fue el último control que hizo? No, no recuerdo la verdad. Cedida la palabra al Fiscal, ¿Cuantas veces vio un chico en posición fetal que estaba sonriendo? Es que o sea es según su patología ellos tienen la posición fetal porque por ejemplo nosotros tenemos abuelitos que están en esa posición y ellos están bien, pero ellos ya están acostumbrados a estar en esa posición. ¿Usted dijo que lo vio sonriente? No sé. ¿Si no había ningún registro documental como puede usted recordar en el 2009 al 2014, cual es la temperatura que tiene el chico? Porque, o sea los controles dentro de todo estaban normales porque no era para llamar al doctor y decirle que estaba con temperatura, a parte el doctor subía cuando  dos o tres veces subía a preguntar me dijo que bajara a controlarle la temperatura. ¿Usted sabe cuantas veces el doctor Rivero lo revisó al chico? No, no se porque él estaba abajo, yo no sé”.         

____ La testigo Ester Carolina Sart, dijo “…Ese día sábado yo entré a las tres de la tarde a trabajar en la clínica y estaba el paciente con su mamá esperando a ser atendidos por la guardia. ¿Que paciente? El paciente Oliver, Cristian. ¿Donde estaba? Estaba esperando para entrar. ¿Hay una sala de espera? La sala de guardia, después el doctor lo atendió y paso a la Sala de traumatología, sala de yeso que es una sala donde están los pacientes para ser atendidos o sea quedan en observación digamos. ¿Como en observación? El doctor atendió al paciente y pidió que se le haga un laboratorio entonces lo pasan a sala de traumatología sería. ¿Usted sabe específicamente en que consistió la atención del doctor Rivero?  No, me dio un pedido para que yo llame a la bioquímica para que le haga unos análisis. ¿Eso a que hora fue más o menos? No, no recuerdo, cuando lo atendió al paciente. ¿Al principio de la atención o a que hora más o menos? Cuando pasa el paciente a las tres y media, cuatro de la tarde aproximadamente, porque yo entré a la guardia a las tres de la tarde. ¿Usted tuvo contacto con la madre del paciente en algún momento? No, porque solamente esperábamos que era la atención del medico. ¿Cual es su función específica en el Sanatorio? Y recibo las órdenes sobre los paciente, le tomo los datos y lo llamo al medico para que atienda al paciente y el médico me dirá a mí si tengo que llamar a alguien o avisar algo a alguien y nada más. ¿Usted intervino cuando el paciente ingresó? No, mi compañera la del turno anterior, yo llegué y el paciente ya estaba ahí esperando para ser atendido. ¿Usted recuerda si el doctor Rivero solicitó la comunicación con algún otro médico, algún especialista? Necesitábamos un neurólogo y el neurólogo de la clínica es el doctor Salazar, lo llamé al doctor Salazar y él estaba de viaje, entonces me dijo que hablara al doctor Frisia que lo iba a reemplazar, los familiares pedían que lo hablemos a su médico porque ellos tenía otro médico, el doctor Di Pasquo, que yo no lo conozco entonces traté, hablé a otras clínicas. ¿Quién pidió esa comunicación? La mamá del chico. ¿Le pidió a usted? Sí, ella quería que vaya su médico, el neurólogo de ellos del chico. ¿Quién es? El doctor Di Pasquo, pero yo no lo conozco al doctor Di Pasquo y no logré comunicarme con él porque yo pedí un teléfono, me acuerdo que hablé a otro sanatorio y no, me fue imposible comunicarme con él. ¿Se pudo comunicar con Frisia? Con el doctor Frisia cuando fue el paciente se había retirado de la clínica. ¿A qué hora llegó el doctor Frisia? Como a las siete aproximadamente. ¿El paciente ya se había retirado a las siete? Se acababa de ir el paciente. Acto seguido se le exhibe copias de fs. 138 de las actuaciones. ¿El doctor Rivero le alcanzó a usted esas dos órdenes una de interconsulta y otra de laboratorio? Sí para que llame a la bioquímica. ¿En qué momento recibió usted estas órdenes? Cuando el doctor lo atiende al paciente, inmediatamente. Acto seguido se le exhibe el libro de registros secuestrados folio 44, ¿puede reconocer su firma y puede explicar que significa ese asiento? sí esta mi firma, puse que es retirado por el padre para ser atendido en clínica Guemes por su médico de cabecera Dr. Zacca, el paciente estaba con su mamá, a las dos horas llegó el padre, estaba enojado y quería que sea atendido en otro lugar, era con alta voluntaria, cuando se fueron llego el Dr. Frisia y le dije que se había retirado. ¿Recuerda a qué hora se retiró? aproximadamente como a las siete de la tarde. ¿Recuerda que le manifestó el padre? no, él quería llevarlo a otra clínica. ¿Vio al paciente cuando se retiraba? vi la silla de rueda. ¿Cuándo se retira un paciente se realizan controles? el paciente estaba controlado, antes de retirarlo. ¿Tuvo algún control antes de ser retirado el paciente? estaba en traumatología, no vi nada. Cedida la palabra al Sr. Fiscal ¿hace cuanto que trabaja en la clínica? hace 15 años, entre en el 98. ¿En estos 15 años es normal que la gente se quiera llevar al paciente de la clínica? no, los paciente son todos atendidos como corresponde. ¿No es normal que se vayan de forma abrupta de la clínica? no. ¿Recuerda que reclamaba el padre? no, dijo que se llevaba el paciente. ¿No reclamaba nada? a mí no, supongo que hablo con algún médico. ¿Vio que le reclamare algo al Dr. Rivero? no. ¿Recuerda que el Dr. Rivero este la lado suyo junto con el padre de Agustín? no estaban la lado mío, está retirado, cuando ingresa el paciente después lo pasan a otra sala. ¿No observó que le reclamaran el padre al Dr. Rivero? No, no estaba el Dr. Rivero en la recepción cuando lo retiraron. ¿Vio receta del Dr. Rivero? llamó al enfermero para un inyectable, puede que le haya dado algo para la clínica, no vi nada. ¿Recuerda que inyectable le da? no. ¿Cómo es el turno de la enfermera de mañana? los días sábados de la 8 a 15. ¿Entonces Agustín tuvo que entra antes de las quince? sí. ¿En qué consiste el ingreso? le toman los datos al paciente y después  lo llaman al médico, el paciente ingresa, le pido el carnecito del Pami, me dice la mamá que tenía otra obra social, se le pide edad, domicilio, queda registrado en el libro. ¿En el ingreso se determina los datos del paciente y la obra social? sí. ¿Y la posterior atención médica o de la enfermera? en una hoja de signos vitales. ¿En el año 2009 como se hacía? Por teléfono lo hablaban al médico. ¿Había registración? no. ¿A partir de cuando empezaron a hacer registraciones? hace varios años, no recuerdo. ¿Habló con la madre? no, se acercó a pedirme que lo ubicara al Dr. Di Pasquo, ella se acercó, lo había hablado a Salazar y me dice que lo llame a Di Pasquo ¿Ese día había guardia bioquímica? sí, estaba la Dra. Batule. ¿A qué hora la comunicó de los estudios? cuando me dio el pedido la llamé, no sé si fue a verlo, pasan no sé si estaba en el laboratorio. ¿Sabe si se hicieron los análisis? yo la llamé, me dijo que ya iba. ¿Tiene conocimiento si se hizo los estudios?  no. ¿Cuándo se estaba retirando la doctora estaba presente Agustín en el hospital? no recuerdo. ¿Que decía el padre? no recuerdo, que se lo quería llevar. ¿Vino con un tono normal? él estaba como enojado, que se lo quería llevar, él entró, le dije dónde estaba y me dijo que se lo quería llevar porque no había ido el neurólogo. ¿Dónde queda archivado los pedidos del médico de guardia del turno? yo se lo doy a la bioquímica y lo tiene la bioquímica. ¿Y dónde guarda los pedidos la bioquímica? Los tiene el laboratorio, deben tener un archivo, no entro a la parte de laboratorio. ¿Sabe cómo lo organiza administrativamente? no. ¿Vio cuando se retira el chico? Pasó por frente mío, lo sacaban en una silla de rueda que se le facilitó.  ¿Tuvo mucha atención administrativa ese día? no, estaba tranquilo.  ¿Si una persona que se va a atender por el médico y sale con receta quedaba registrado en el año 2009? no, si el paciente queda internado se ponía en el libro, no recuerdo que ponían el medicamento, yo cumplo con tomarle los datos personales al paciente y el médico debe completar si el paciente queda internado o es ambulatorio. ¿Si es ambulatorio el tratamiento a seguir quien lo pone, o quien lo ponía en el 2009? El doctor. ¿El doctor tiene que llenar con su letra o puede venir el enfermero y llenarlo? El doctor lo tiene que llenar con su letra y firmar lo que escribió. Cedida la palabra a la parte Querellante. ¿Esta parte que está sobrescrita arriba, porque motivo se hizo esa corrección? Y debe ser que yo tuve alguna mala ortografía o algo porque eso es lo mismo en ser atendido, ser presentado o algo así. Exhibida la fs. 44 del libro de registro secuestrado la testigo y preguntada ¿Puede ser que en vez de atendida anteriormente diga a ser internado? No, no es una “p”, pero internado, no. ¿Por qué justo en este paciente está su firma su anotación y en el resto no consta en ningún lado? Nosotros en realidad yo, ninguna registramos quien lo recibe o no, nos conocemos por la letra. ¿Pero porque en esta oportunidad usted consigna su nombre y su firma y no en el resto de todo el libro? No recuerdo, me debe haber dicho alguien que ponga ahí mi firma o algo, no, no recuerdo, nosotros no ponemos o sea si yo recibo no pongo yo recibí a tal paciente en ningún lado y acá bueno lo puse. ¿Puede ser porque alguien le dijo? Sí. ¿Y quién le pudo haber dicho que usted ponga su nombre y su firma? No, no recuerdo, el tiempo este que ha pasado. ¿Quién pudo haber sido ese alguien? La doctora Gabriela capaz que me habrá dicho que ponga ahí, que registre que el paciente se va, que ponga que yo lo atendí, la Dra. Gabriela Canelada estaba ahí. ¿Realmente recuerda si la doctora Canelada le dijo que ponga la firma o no? No recuerdo. ¿Porque en este registro de este paciente no constan tales pedidos y en otros, por ejemplo a fs. 39 sí? Eso lo coloca el médico, no lo coloco yo, porque eso lo tiene que colocar el médico, no lo colocamos nosotras. ¿Es normal que una persona que va a hacerse atender al sanatorio permanezca cuatro horas o más en una habitación? Es habitual. ¿Usted consigna que lo retiraban voluntariamente? Sí, yo la coloqué. ¿A usted le dijeron que la coloque esa leyenda o lo hizo porque ya se maneja de esa manera? Porque yo no tenía órdenes del doctor Rivero que el paciente se vaya, el padre como le dije estaba molesto, enojado quería llevárselo entonces yo le dije bueno asiénteme ahí que usted se lo lleva al paciente, queda bajo su responsabilidad, por eso lo hice. ¿Dijo que cuando se fue el paciente se fue en silla de rueda? Sí. ¿Cuándo ingresó a su trabajo a cumplir su horario el paciente ya estaba? Sí, estaba sentadito ahí. ¿Cómo se traslada el paciente desde la guardia hasta la sala de traumatología? No recuerdo. ¿Qué horarios cumple la doctora Batule los días sábados? Ella los sábados y domingos hace guardia pasiva. ¿Cómo es eso? No está todo el tiempo ahí adentro, yo recuerdo que la llamé a ella. ¿La llamó por teléfono? Sí. Ella estaba en la clínica? Eso es lo que no recuerdo, yo la llamo a su celular y ella va a verlo al paciente, tiene cuatro horas de guardia pero pasiva, me dijo ya voy. ¿No sabe si se hizo o no? No sé si fue en el momento o demoró no sé qué se hizo, yo le avisé, yo no vi que le hayan hecho por lo que estaba lejos de donde yo estoy trabajando. ¿Ella fue y retiró el pedido que tenía usted en su poder? Sí, yo se lo di en su mano. ¿De ahí no sabe qué pasó? No. ¿A qué hora se lo entregó al pedido aproximadamente o si quiere que tomemos el punto de partida desde que usted llegó? Tres y media, cuatro. ¿Después no la vio más a la doctora Batule? Sí, estaba en la clínica en la tarde. ¿Tuvo trato con ella, le comentó del paciente? No. ¿El pedido de análisis volvió a sus manos? A mis manos, no. ¿El doctor Ribero, cuando no atiende pacientes, cual es el sector donde suele estar?, cuando no atiende pacientes? Está en la habitación de médicos. ¿Usted recuerda en cuantas oportunidades a lo largo de su trabajo se le dio esta situación que usted tenga que consignar que un paciente se retira voluntariamente? No. ¿Lo hizo en muchos casos? No. ¿Hubo otros o es el primero que le toca? Es el primero que me tocó, yo no recuerdo que alguien que haya entrado por guardia se llene como acta voluntaria, internado sí, que si le hacemos firmar una ficha cuando se internan que cuando se retiren por acta voluntaria, le hacemos firmar, ambulatorio así no. Cedida la palabra a la Defensa, ¿Es común que un médico indique algún tipo de tratamiento sin tener los análisis o sin haber hecho en este caso interconsultas? Sí, ponen tratamiento médico. ¿Y el tratamiento específico? No, porque eso le corresponde al médico colocarlo y bueno a veces ellos ponen tratamiento médico, o sea se solicita internación en terapia y bueno es lo único. ¿Cuándo ve que se retira el paciente Agustín estaba presente el doctor Lajad? Sí, estaba el doctor Lajad. ¿Vio si en algún momento, la madre del paciente o alguien de la familia haya pedido al doctor Lajad la atención? No, yo vi que el apareció en la tarde, estaba el doctor Lajad, cuando el paciente estaba en la sala de traumatología llegó el doctor Lajad. ¿A qué hora aproximadamente? Serían como las seis de la tarde aproximadamente. Cedida la palabra al Sr. Fiscal ¿El doctor Lajad, lo va a ver al chico al sector de traumatología? Desconozco, yo lo vi a él que entró, no es que se cruzaron el doctor Lajad cuando salían los chicos, la madre, cuando salía el chico con la madre, yo adelante no, por eso yo le digo está lejos de la parte de recepción donde esta lo de traumatología yo reconozco que estaba el doctor Lajad, pero no sé si habrá ido con la intención de verlo a él o habrá ido a terapia a ver otros pacientes, no sé. ¿Si existe alguna discordancia con el médico de guardia y el paciente se quiere retirar, quien tiene que dejar constancia en este libro de que el paciente se retira? Y el familiar. ¿El médico no tiene que poner nada? No, me pasó en otras circunstancias, por eso le decía cuando el paciente se va igualmente cuando está internado nosotros le hacemos colocar al paciente porque se retira, o si se retira y queda bajo responsabilidad de ellos. ¿En sus años que está en la clínica sabe si un médico dejó constancia acá que se retira por voluntad propia de la clínica? No. Preguntada por S.S. ¿A la clínica se puede entrar para internación o se puede entrar para la guardia? Sí, en el caso que entre por guardia un paciente y que el médico diagnostique que no tenga nada o que después de observación ve que está bien y se tenga que ir, se firma algo, en esa época se dejaba alguna constancia cuando el que entró para guardia para que lo vea por algo y se iba, porque ahí queda si queda internado en piso, o queda internado en terapia o sino queda tratamiento médico. ¿Si queda internado consta? En piso o en terapia. ¿Y cuándo es por guardia que fueron a hacerse ver por algo y el médico les da el alta? Queda tratamiento médico. Cedida la palabra a las partes, ¿El médico de guardia o cualquier otro médico tiene obligación de elevar algún tipo de informe al director? No, no tengo conocimiento. ¿Es de estilo eso? No. ¿Y el bioquímico, tiene que informar porque no hizo un estudio? No, no hay lugar donde registren de porque lo hacen, porque no”.__________________________

____ Liliana Verónica Batule, luego de ser impuesta de las formalidades de Ley dijo “…Bueno lo que yo recuerdo es que fui llamada para realizarle análisis a un paciente. ¿A qué hora? En horas de la tarde del día sábado ese 9 de Mayo, más o menos entre las tres de la tarde en adelante, exactamente el horario no, pero sí este fui llamada para realizar análisis a un paciente que se encontraba en el sanatorio, yo me presenté en el sanatorio en el lugar que había sido llamada y cuando me comunican donde se encontraba el paciente, me presenté con mi valija a hacer la extracción de sangre ¿A qué hora le informan donde está el paciente? Desde la llamada habrá pasado no menos de media hora, una hora, 15:00, 15:30 podría decir, yo me presenté dije que era la doctora Batule que venía a practicar los análisis que había solicitado el doctor Rivero y fue así que me dijeron que no, que debíamos esperar la indicación de otro médico porque el paciente era atendido por otro médico y que estaban esperando la comunicación con él. ¿Quién le dijo eso? Algún familiar, supongo que era el papá. ¿Un hombre? Sí, en el momento que yo ingresé estaba una señora, que supongo que es la mamá del paciente, el padre del paciente, supongo porque era un señor que estaba ahí y había otra persona que no recuerdo quien era. ¿Precisamente que le dijeron? Que necesitaban la autorización del neurólogo que era el que ellos estaban esperando, la presencia del neurólogo para que de la indicación que estudios había que hacerle. ¿Y usted que hizo? Yo esperé, después en la segunda instancia volví de nuevo a decirle que yo, como vi que era una persona que necesitaba cuidado especial, le expliqué que yo trabajo en el Hospital de Niños que yo podía hacerle la extracción, o sea nada me imposibilitaba a hacer una toma de muestra que es lo que yo hago frecuentemente y me dijeron que no, que no lo íbamos a hacer al estudio. ¿Esto es un análisis de rutina o tenía algún tipo de urgencia la extracción? No, por lo general en una guardia son análisis de urgencia digamos, o sea que de hecho en el nomenclador bioquímico hay muchos estudios, pero digamos que hay específicamente análisis de urgencia que se lo piden como forma abreviada, como para un diagnóstico. ¿Y más o menos en qué plazo se puede hacer un diagnóstico desde la toma de la muestra? Los análisis mínimos entre que uno toma la muestra, procesa, informa puede pensar en hora, hora y media, si tenes las muestras, si en el caso ponele, tuviera algún estudio una orina u otra cosa de la cual no tengo la muestra, bueno no es hasta que me entregan la muestra para procesar, lo que yo hago que es la extracción depende de los análisis, pero por lo general  hora y hora y media están listos. Acto seguido se le exhibe fs. 138. ¿Recuerda que esa haya sido la orden de laboratorio? Sí, supongo que sí, porque por lo general el doctor cuando pide los estudios pide así completo, no puedo precisar si era exactamente esta pero supongo que sí, porque es la letra del doctor. ¿Qué nos puede decir respecto de ese tipo de análisis pedido? Toda la primera parte de este estudio en una hora y media puede ser resuelto, medianamente resuelto. ¿Y la otra parte? Un hemocultivo que demora 72 horas, el primer informe, después el segundo informe demora 5 días, y el tercer informe que demora 10 días y la orina completa que depende del momento que te entregan la muestra, eso ya no depende de mí, sino de la toma de esa muestra. ¿Usted logró ver al paciente?  Yo muy poco, porque yo solamente entré  al lugar donde se encontraba el paciente, me presente diciendo que venía a hacer los estudios, o sea la conversación mía no ha sido mucho ahí, sino simplemente venía a hacer unos análisis, cuando me dijeron que no, que íbamos a esperar. ¿Estaba el doctor Rivero cuando dijeron que no? No en la primera oportunidad, en la segunda oportunidad que yo volvía a insistir, digamos en la toma de muestra, el papa me volvió a decir que no íbamos a hacer los análisis hasta que no tenga la autorización de su médico, el neurólogo el Dr. Di Pasquo, entonces yo fui adelante a administración donde se encontraba el Dr. Rivero junto con la Dra. Canelada, y el resto de gente que había en la entrada digamos del Sanatorio, y el papa vino conmigo, yo le dije doctor el papa no me autoriza, yo no puedo tomar una muestra en contra de la voluntad del paciente, también eso a mí me pone mal porque la intención está pero yo no puedo avanzar sobre la persona si no tengo autorización, el Acto Bioquímico tampoco indica ese avanzar sobre el paciente. ¿Es común que suceda esto? No, para mí no es común, no es común, quizás fue la primera vez que me pasó algo así, no, no es común. Cedida la palabra al Sr. Fiscal. Se le exhibe fs. 137 del expediente. ¿Usted presentó al Director de Sanatorio Modelo? Sí, es mío. ¿A quién va dirigido? Al Director del Sanatorio Modelo Dr. Víctor Adrián Canelada. La testigo procede a la lectura de la mencionada pieza procesal. ¿En que horario estaba usted trabajando en la Clínica? Yo en la Clínica trabajo los días sábados desde las ocho de la mañana, hasta la una de la tarde, y a partir de ahí quedo en el laboratorio, en la parte que está adentro de la terapia en guardia pasiva digamos, porque, si hubiera alguna necesidad de algún estudio, alguna cosa, pero si no hay ninguna urgencia, si no hay nada  necesario para mí bueno, por ahí me puedo retirar, pero estoy en el Sanatorio, voy y vengo, voy y vengo. ¿Este día a las tres de la tarde usted estaba en el Sanatorio? Estaba trabajando pero digamos como que no haciendo cosas de laboratorio pero sí yendo y viniendo pero estoy en permanente contacto con la guardia. ¿Estaba usted, físicamente a las quince horas en la Clínica Modelo? Físicamente no recuerdo pero sí sé que cuando yo estoy adentro, por ejemplo, o fuera del Sanatorio me llaman por celular. ¿Físicamente usted estaba a las quince horas en la Clínica? No en ese momento no. ¿Por qué usted pone que el Dr. Juan Carlos Rivero y la Dra. Gabriela Canelada le piden que haga estudios? En realidad el pedido no lo pueden hacer dos médicos digamos, es un solo pedido, cuando a mí me avisan por teléfono quizás, me comunican que había un pedido de análisis, yo no sé el pedido quien lo ha redactado. ¿Puso en la nota que el Dr. Rivero y la Dra. Canelada convocaron a usted en su especialidad para practicar un laboratorio a un chico con síndrome febril? Sí pero, claro me avisan a mí que había un pedido de laboratorio, pero yo en ese momento no sabía de quien era, sí que estaban el Dr. Rivero y la Dra. Canelada pero quizás en la nota yo he puesto porque cuando yo llegué estaban. ¿Usted dice que un solo médico solamente puede hacer los pedidos? Sí. ¿Entonces por qué nueve días después eleva una nota al Director de la Clínica diciéndole que la Dra. Canelada y el Dr. Rivero piden estudios de laboratorio para un paciente con síndrome febril? No, yo solamente he plasmado lo que recordaba, yo específicamente no hablé con el Dr. Rivero por teléfono ni con la Dra. Canelada, me comunican que había un paciente esperando unos análisis, que había sido atendido por el Dr. Rivero pero este bueno quizás no se ha habido un error en la interpretación, pero sí yo no digo que el pedido lo hizo la Dra. Canelada porque yo en ese momento quizás ni sabía quién lo pedía. ¿Dice que no habló ni con el Dr. Rivero y no habló con la Dra. Canelada? No, por teléfono solamente puedo hablar con una persona, que es la secretaria que me llama y me avisa que había un pedido de laboratorio, ahora quien ha atendido al paciente, quien lo ha revisado, quien lo ha visto, eso yo no lo sé, yo llegó y estaba el pedido de laboratorio por el Dr. Rivero que lo verifiqué que sí es, era el pedido de él. ¿Cuál es la intervención de la Dra. Canelada? No la sé a la intervención, solamente estaba ella. ¿Y porque la pone en la nota? Porque la vi a ella, estaba la doctora. El Sr. Fiscal solicita que se deje constancia en acta. Prosiguiendo con su relato expresa en lo que yo iba y venía sí estaba la Dra. Canelada. ¿A usted la llaman por teléfono por parte de la administrativa del sanatorio, que le dice en el llamado telefónico? No, palabras textuales yo no puedo reproducir, solamente eso que había un pedido de laboratorio para ser realizado. ¿Eso es más o menos lo normal? Sí, yo exactamente no le puedo redactar. ¿Usted recuerda que en la clínica el chico estaba en el sector de traumatología? Hay un sector que nosotros ubicamos como sector de traumatología o de emergencia, es un sector que está ubicado a metros de la terapia intensiva, le decimos a veces sector de traumatología porque hay elementos en el lugar como para que trabaje un traumatólogo, pero para nosotros es el sector de traumatología o emergencia. ¿Una sala múltiple uso? No, no de múltiple uso sino específica quizás para algún caso en especial digamos, no le puedo describir para que se la usa o sea nosotros la identificamos como sala de traumatología o emergencia. ¿Que se atiende ahí? No, yo no sé qué se atiende ahí yo solamente sé que existe esa sala que está a metros de la terapia, cuando a mí me dicen que hay un paciente ahí para una atención o para un análisis yo me dirijo a ese lugar, pero que es lo que hacen ahí no lo sé. ¿Alrededor de que hora recibe en manos estos pedidos? En el horario que yo llegué al sanatorio exactamente la hora como le expliqué al otro doctor no recuerdo, pero habrán sido entre las quince o dieciséis horas, quince y treinta, dieciséis y treinta. ¿Se acuerda como era el padre del chico? Si, un señor, supongo que era el padre, un señor corpulento digamos. ¿Usted habló con el padre? No, yo cuando hablé con el padre fue en la segunda oportunidad que yo me dirigí a tomar la muestra. ¿A qué hora? Y habrá sido cerca de las seis y media, siete de la tarde. ¿Esa es la segunda oportunidad? Sí. ¿Y la primera? No, en la primera oportunidad no estaba el padre. ¿Y con quien habló? En la primera oportunidad  estaba supongo que era la mamá del paciente. ¿La madre con quien estaba? No sé había otra persona. ¿Una persona grande? No lo sé, no parecía grande, una persona relativamente joven. ¿Un adulto o un chico? No un adulto, pero de edad así no sé. ¿Hombre, mujer? Hombre, no le pregunté la edad pero supongo que no era un niño, no sé, un chico de qué edad me dice usted, no sé, había otra persona, un varón, un adulto joven puedo decir. ¿Qué intervención tuvo la madre y este adulto joven cuando usted fue a querer sacar la muestra? Bueno ahí es cuando me dicen que no, que estaban esperando la comunicación, yo solamente recuerdo que creo que fue la madre que me dijo que estaban esperando la comunicación con el médico neurólogo que atendía al paciente. ¿En la segunda oportunidad el padre le refiere que no se van  practicar los estudios porque? Que lo iban a llevar a otro lado, que estaban esperando el llamado del médico de él que era un neurólogo. ¿Se acuerda como era el chico? Muy poco, casi nada porque estaba recostado en la camilla. ¿Y como estaba recostado? Eso no recuerdo. ¿Y en la segunda oportunidad usted fue hasta la sala? En la segunda oportunidad ahí sí, entre de nuevo y ya estaba el papa. ¿Y cómo estaba el chico? Seguía recostado en la camilla. ¿No recuerda si de costado? No, no recuerdo. ¿Habló usted con el chico? No. ¿Es normal que la bioquímica o en su labor de bioquímica usted informe al Director del Hospital un suceso como este mediante nota? Es la primera vez que me pasó. ¿Esta nota que usted manda al Director del sanatorio porque lo efectuó? Porque me pidieron que relate los hechos. ¿Quién le pidió? El director del sanatorio. ¿Ese pedido fue de manera verbal o de manera escrita? Verbal. ¿El doctor Canelada, le pidió de manera verbal? Exactamente no, no recuerdo bien pero de la administración me pidieron. ¿En la administración quien trabaja? En ese momento había otra administrativa que, no es la actual, creo que se llamaba Silvia. ¿Ella habló con usted y le pidió esta clase de explicaciones? No, me dijeron que presente una nota de lo que había ocurrido, las palabras textuales no, pero supongo que me habrá pedido que presente un escrito de lo que había sucedido, pero palabras textuales no recuerdo. ¿Ni tampoco de donde venía la orden de este pedido? No. ¿Y por qué se dirige al director? La nota no la voy a dirigir a una administrativa. ¿Puede ir a la Dirección de Administración del Sanatorio? Sí, pero por lo general las notas cuando yo necesito comunicar algo al sanatorio siempre lo hago a través del director, no lo hago a través de la administración. ¿Los pedidos médicos del Dr. Rivero los recibe en mano? Sí, el doctor me lo entrega en mano. ¿Tuvo algún dialogo con el doctor en ese momento? No recuerdo. ¿O sea personalmente el Dr. Rivero se los entrega en mano a usted? Sí, en realidad no recuerdo bien, pero supongo que sí, porque los pedidos estaban en administración, adelante, cuando yo llego alguien me lo entrega, suerte me equivoco de decir si fue él personalmente, pero alguien me dice estos son los pedidos de laboratorio del paciente Agustín. ¿Alguien se lo entrega? Alguien me lo entregó. ¿Que hizo después con estos pedidos? Como yo me quedé prácticamente hasta que se lo llevaron al paciente del sanatorio y los volví a dejar en administración, si porque al yo no haber procesado, no haber hecho nada del pedido, tampoco tengo derecho de cobrarlo. ¿Usted recibe un pedido de análisis de cualquier índole, se lo entregan a usted, usted lo lleva a su oficina que será el laboratorio? Sí. ¿Y a ese  pedido de estudio lo archiva? No, yo recibo el pedido, lo primero que hago bueno es hacer el acto bioquímico, antes de registrarlo en el laboratorio primero el acto bioquímico, luego se procesa y una vez que ya esta bien el informe, que muchas veces en la guardia como yo me manejo con el sistema informático, digamos. ¿Al 2009 estaba ese sistema informático? No, no pero le explico, cuando son urgencias así, el informe es un informe a mano, porque no prendo la computadora el fin de semana, pero sí, por ejemplo lo llevo a registrar o dejo para registrarlo el lunes siguiente y estas órdenes a fin de mes, las sellaba, les ponía mi número de matrícula y eran presentadas en la Asociación Bioquímica, que es el órgano encargado de facturar al Pami, o sea yo no llegué ni siquiera a registrarlo porque no tenia la muestra la materia prima para trabajar, porque no llegué a la extracción. ¿Si no las llegó a registrar y que hizo con las órdenes esas? Las dejé de nuevo en administración porque yo no las procesé, por lo general cuando es un paciente que sí le hice el estudio, le hice todo yo las guardo y a fin de mes las presento en la Asociación Bioquímica, digamos, en este caso como no lo hice, lo volví a dejar. Solicita que se deje constancia en acta. ¿Entonces que hizo con las órdenes? Las dejé en administración, si es un paciente que si le hice los estudio las guardo y las presento en la Asociación Bioquímica y sino las dejo en administración. Se procede a la lectura del segundo y tercer párrafo de la nota dirigida al Director del Sanatorio por la testigo. Cedida la palabra la testigo expresa que le manifesté que debía hacer los estudios pero él me volvió a repetir que lo trasladaría bajo su responsabilidad a otro lugar, en este acto se encontraba el paciente recostado en compañía de su madre. ¿Puede inferirse de la nota que hay una sola intervención de usted donde quiso tomarle esa muestra, puede ser? Claro, quizás la nota no ha sido explayada en su totalidad, yo describí los hechos que recordaba, pero o sea puntualmente como usted me dice no, o sea tampoco puedo decir exactamente fue a las 7:00, 7:30, o sea describo lo que pasó en el horario de la tarde uno a veces pierde la noción de las horas adentro del sanatorio, porque no estoy pendiente si son la cuatro, las cinco, las seis. ¿Habló con el padre y este le dijo se lo lleva a otra clínica? Porque quizás di mas importancia a la segunda vez, cuando yo insistí mas donde yo me puse mas firme y fue cuando él me dijo que se iba a ir que lo iba a trasladar, le di mas importancia a eso quizás, porque yo no pensé tampoco que íbamos a llegar a esto o sea fue una nota descriptiva de lo que pasó, en ningún momento me dijeron tenes que hacer una nota detallando puntualmente, paso por paso. ¿La primera vez usted le avisó al Dr. Rivero que no querían hacerse la extracción? La primera vez, no le avisé porque estábamos a la espera de algún comunicado, que me decían que estaban esperando alguna comunicación, alguna indicación del médico de cabecera de él. ¿Hasta la segunda intervención habrán pasado cuatro horas? No, no eran cuatro horas después, él se retiró a las 19:00 terminó digamos, habrá sido una hora, una hora y media después digamos. A preguntas formuladas responde lo que pasa que yo también estaba esperando que se me diga ya hay indicación del médico, podes hacerlo al análisis, no me retiré del sanatorio estaba ahí, yo estaba esperando que se me de la orden, porque estaban como esperando la llegada de alguien o comunicarse con alguien. ¿Quien le entregó a usted en mano el análisis que usted debía hacer? Cuando yo llego al sanatorio, no recuerdo bien, tengo miedo de decir una cosa que no recuerdo bien, pero no sé si el doctor o la secretaria. S.S. ¿Alguien la vio a usted entrar? Sí, pienso que las personas que estaban ahí en la administración. A preguntas formuladas expresa que yo estaba en el sanatorio en todo ese horario estaba en el sanatorio, el único momento que yo llegué a recibir el pedido de análisis nada más pero en el sanatorio estaba, a veces yo estoy en el sanatorio y estoy en el laboratorio adentro, a lo mejor no se que puede haber pasado pero yo estaba en el sanatorio. ¿Según la nota usted va, no puede tomar la muestra e inmediatamente le comunica a Rivero y a Canelada de la situación, pero en la primera oportunidad no? No, sí sabían que no, es más, el papá delante de los doctores dijo, porque vinimos caminando con el hasta la administración y el dijo no voy a permitir que se le hagan los estudios. ¿Porque? Porque me lo voy a llevar a otro lado. ¿Y porque se lo quería llevar? Y yo no sé. ¿Por qué la nota va otra vez diciendo que habló con Rivero y con Canelada, si el Dr. Rivero es médico de guardia? Pero él estaba ahí en la administración, digamos a la entrada del sanatorio. ¿Que tiene que ver la Dra. Canelada en todo esto? Porque estaba ahí también, ella estaba ahí yo les comuniqué a los médicos que no podía hacer el acto bioquímico. A preguntas formuladas responde lo que digo es que yo redacté la nota y puse lo que recordaba y lo que me parecía tal vez más detallado pero digamos la nota bueno es lo que más o menos yo recordaba y la redacté y la presenté al Director del sanatorio así como dice ahí.  La Defensa se opone a la pregunta del Sr. Fiscal. Escuchadas las partes S.S. dispone HACER LUGAR a la oposición. Cedida la palabra al Sr. Fiscal pregunta ¿Cuando a usted le piden este pedido de informe, usted consideró solamente importante informarle al Director del Hospital la diferencia que tuvo con el padre para que no se realice el estudio bioquímico? No, yo lo único que a mi me surgía de presentar a las autoridades del sanatorio, era decir no tanto lo del padre sino porque yo no había hecho digamos ese análisis, porque no estaba realizado nada más, pero si bien yo expliqué porque lo expliqué porque no lo pude sacar porque había intempestivamente digamos, se me negó pero que yo haya tenido algún problema con el papá no. ¿Le explican el porqué tenía que hacer esta nota? Me dijeron nada más que haga una descripción o sea que describa nada más, que es lo que es lo que había pasado, tampoco me explayé demasiado tampoco entonces puntualmente porque la nota era dirigida al Director del Sanatorio quizás para no se una, algo interno del sanatorio, pero yo pensar que hubiera sabido que podría haber pasado algo peor describía textualmente punto por punto, hora por hora, pero no lo tuve en cuenta, porque nadie me lo pedía ni siquiera un escrito donde se me digiera que presente ese escrito. ¿Con los estudios solicitados puedo determinar la existencia de un foco infeccioso en una persona? Con el primer estudio quizás se puede definir si el paciente tiene algún problema séptico, pero nada más o sea se hace un recuento de glóbulos que te indica aproximadamente no una patología pero te dice más o menos, donde uno esta, el estado general del paciente en ese momento nada más. ¿Se le puede dar un alerta o un indicio? Claro. ¿Y para poder determinar o tener otros parámetros a ver si hay un foco infeccioso, lo podríamos completar con la placa radiográfica? Es que dependiendo de la patología quizás sí quizás no, no sé no se cual era la patología quizás de base del paciente, porque yo no lo sé, yo no lo revisé al paciente, yo no puedo dar un diagnóstico con un análisis, quizás el que da el diagnóstico es el médico después de haber evaluado y después de haber visto. ¿Si el paciente tiene un problema en las vías respiratorias, suma sacarle una radiografía? Sí, creo que sí, supongo que sí, sola una radiografía quizás no pero sumado alerta un poco más. ¿Que más tendríamos que haber hecho? La anamnesis del paciente quizás es la primero sumado a lo otro, yo con el resultado del laboratorio no puedo decir tiene esta patología, no la sé, yo lo proceso, lo analizo y lo entrego, no sé que otro estudio más se puede haber hecho. ¿La primera charla con el paciente eso me puede orientar? Más estudios, mas una radiografía, más no sé que mas, tener antecedentes del paciente quizás suma, saber datos del paciente. ¿Y si viene un paciente con problemas neurológicos, a donde apuntaría usted? No lo sé, o sea uno se basa quizás en eso pero no sé, no se, cual puede haber sido la causa de esa fiebre no la sé y menos de ese vómito tampoco no lo sé. Yo no voy a formular más preguntas gracias doctora. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿Recuerda que declaró por este mismo tema en otro juzgado, doctora? Sí. Se procede a la lectura de la declaración de la testigo en sede civil. ¿Hace cuantos años que se desempeña en el Sanatorio Modelo? Yo en el sanatorio estoy aproximadamente 15 años. ¿Esa nota usted la hizo certificar por Escribano? No. ¿Porque se encuentra certificada por escribano la nota? Yo presenté la nota en la administración del sanatorio pero no sé si fue el sanatorio quien la autenticó después. ¿Usted no fue entonces? Yo solamente firmé y puse mi sello nada más. ¿Usted la presentó por duplicado, se quedó con alguna copia, cargo de la nota? No recuerdo si tengo la nota, debería buscarla. ¿Usted reconoció la firma? Sí, es mi firma yo presenté la nota. ¿Cuándo vio al paciente tenía que tenga colocado suero, oxigeno, algún elemento de medición ya sea arterial para presión cardiaca, lo ve con algo? No, no yo solamente lo vi al paciente que estaba recostado y solamente hablé con el familiar, pero específicamente si tenía puesto no porque yo no lo llegué a tocar al paciente yo solamente habré estado del paciente dos metros de distancia no me arrimé hasta la cama donde estaba él o sea ni siquiera llegué a tocarlo, lo vi al paciente recostado, vi que era un paciente masculino, los rasgos no los recuerdo porque tampoco no los vi. ¿Dejó constancia en algún lado de la negativa a la que usted hace referencia? El informe verbal solamente porque yo no llegue a registrar el paciente en el laboratorio, no lo llegué a registrar. A preguntas formuladas responde en realidad nosotros en el hospital no manejamos los pedidos médicos, los pedidos médicos vienen por sistema entonces uno no, yo no tengo acceso al pedido del médico es otra forma, supongo que lo deben hacer pero quien lo hace no, yo en mi caso en la parte que estoy trabajando del hospital no, yo no tengo acceso al paciente. ¿No tiene acceso al paciente, usted no le saca la sangre? Claro, no tomo la muestra, no estoy en la parte física del laboratorio. ¿Cuando usted lo ve para tomarle la muestra el paciente se encontraba tapado o destapado? Es como una camilla digamos que tiene los elementos esos pero como estaba él no. ¿Estaba tapado con algo o estaba con la ropa puesta? No recuerdo. ¿Vio aparecer en algun momento al Dr. Lajad? No lo vi”.________________________________

____ El testigo José María Benavent Estrada dijo “…conozco del fallecimiento de Agustín es por la referencia de la historia clínica, no estuve presente, cuando se me pregunta cuál fue la causa dije no estuve presente, lo único que hice es la lectura de la historia clínica. Cedida la palabra a la parte querellante pregunta cuando fue a declarar a fiscalía tuvo a la vista la historia clínica y en base a eso formula las conclusiones a las que arriba, responde sí; preguntado cuando se refiere que se debe mantener al paciente hidratada, con buena ventilación pulmonar y control de la circulación que implica en términos vulgares, responde que estos son los conocimiento de la parte clínica, hace 25 años que hago neurología infantil, cuando me refería específicamente a esa situación es a una cantidad de características clínicas que van demostrando el grado de hidratación de una persona, según las situaciones uno va tomando medidas terapéuticas para la posibilidad de una deshidratación, pueden ser orales, suministrarle aportes, en muchos en casos y siempre refiriéndome a niños puede estar la situación que haya vómitos que impiden su hidratación y entonces se toman otras medidas como pueden ser como usar hidratación por suero, con respecto a la parte ventilatoria, hay determinado síntomas y signos que muestran la dificultad de la parte ventilatoria y se toman medidas para una contrapropuesta terapéutica, si fuere necesario darle oxígeno por mascarilla según la gravedad de la dificultad ventilatoria, básicamente es un abecé de como esta en la parte ventilatoria, en la parte circulatoria y obviamente entra el grado de hidratación porque va a dificultar la parte circulatoria, es algo que se maneja según los protocolos de emergentologia en toda atención aguda del paciente; preguntado si hay un protocolo médico que se debe cumplir, responde sí y según el protocolo se van aumentando si el paciente tiene otras patologías asociadas como cardiopatías, la edad del paciente, distintas situaciones que hace que sea más grave o no una situación de un paciente; preguntado si la neumonía se podría detectar por una adecuada clínica y estudios más complejos, responde los estudios complementarios sirven para hacer mejor el diagnóstico clínico, obviamente mientras mas estudios complementarios tenemos mejor para la confirmación o alcance del estudio clínico, hablando en teoría, en la práctica no dejaría de hacer una radiografía en una sospecha de un cuadro neumológico; preguntado si con la clínica puede inferir una patología más allá que después la pueda confirmar, responde sí. Cedida la palabra al Sr. Fiscal, preguntado por su especialidad, responde yo hice pediatría primero y después formación en neurología infantil; preguntado que podría estar causando fiebre en un chico con problemas neurológicos, responde hay infecciones que son más asociadas a ciertas patologías, básicamente con un chico con parálisis cerebral que está con un síndrome febril lo que uno prioritariamente va a ver es parte respiratoria y parte urológica, no significa que se siga profundizando desde una meningitis hasta situaciones que los chicos con malformaciones óseas que son secundarias de la parálisis cerebral a veces hacen infecciones profundas en articulaciones, en la parte urológica el examen de rutina es hacer una orina completa y según la sospecha y se aparece algún trastorno hacer un urocultivo, el análisis de sangre también está acercando al cuadro y va ajustando el diagnóstico. Se le exhibe la receta de fs. 4. Cedida la palabra dice que es la indicación de un antibiótico amoxicilina; preguntado si la amoxicilina es lo indicado para una neumopatía, responde no es mi especialidad, no estoy actualizado, es una opinión, puedo decir que hay protocolos del ministerio de Salud pero para mí sí; preguntado para un cuadro de una cuestión viral la amoxicilina es lo indicado, responde no, un cuadro viral es antitérmicos, estamos hablando de virosis comunes, en otros casos graves en necesario antivíricos, en líneas generales cuando tenemos un cuadro viral marcamos temperatura, podemos dar un descongestivo y es de mantenimiento; preguntado si una persona llega a una guardia con fiebre que es lo primero que se tiene que hacer, responde toda persona que llega a una guardia o a una consulta lo primero que se toma son los signos vitales, temperatura, presión, peso más aportar los datos para la evaluación del médico, a partir de la entrevista se sacan los datos y los motivos; preguntado si tiene fiebre que medicamento se podría aplicar, responde nosotros en niño utilizamos ibuprofeno pero sí se puede utilizar la dipirona; preguntado que hace la diporona, responde a diferencia de cualquier otro chico Agustín tiene una epilepsia y esa epilepsia producida por una lesión que no solo produjo ese cuadro de parálisis cerebral, la fiebre puede ser un riesgo que desencadene convulsiones, entonces es imprescindible bajarle la temperatura; preguntado si eso como primer medida o como tratamiento, responde una medida que se hace en toda ocasión, después hay que buscar el foco, la causa de esta fiebre que suponemos es infecciosa y hay que descartar lo otro y darle el tratamiento adecuado a no ser si es viral es un tratamiento con antitérmicos y mantenimiento de hidratación; preguntado si Agustín entra a la guardia y necesita inmediatamente un suero, responde no sé, se evalúa en el momento si está deshidratado o no, también de cuánto tiempo la temperatura, pero eso lo evalúa el médico; preguntado cómo se evalúa eso, responde clínicamente, en niños se lo ve en todo el cuerpo, básicamente a nivel de los ojos, los pliegues cutáneos, la circulación que se ve en el lecho unguial, se toma la presión y un análisis de sangre nos va a demostrar si hay un aumento de hematocritos que nos esté mostrando una deshidratación, básicamente con la clínica; preguntado y en una persona como Agustín, responde una persona grande vería es la coloración de la piel, la presencia a nivel de mucosas, verle la boca, bajarle el parpado, vería como está el llenado capilar, son elementos comunes a toda edad que estaría buscando para ver si hay deshidratación o no; preguntado si Agustín podía caminar solo, responde podía caminar solo con una discapacidad importante, dentro de la clasificación que damos sería un chico que necesitaba supervisión y adaptaciones mínimas para poder acompañarlo, podía caminar solo pero había que acompañarlo porque había riesgo que se tropiece; preguntado si en los años que lo atendió hizo una intervención por un cuadro parecido, responde no, Agustín concurría específicamente por su epilepsia, todo lo otro lo veía con su pediatra de cabecera. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado si conforme al cuadro que surge de la historia clínica requería la atención por parte de un neurólogo, responde leí la historia clínica de la Güemes, lo que menos importaba ahí era el tema neurológico; preguntado para que aclare el párrafo de su declaración testimonial en sede penal donde expresa que una intervención temprana y oportuna podría haber evitado el desenlace, responde es una conclusión de la lectura de la historia clínica de clínica Güemes, obviamente es una conclusión sacada en base a esa información, lo único que hice es ver información, la verdad es que parece que fueran pacientes distintos, no parece el mismo paciente en los lapsos que hubo entre las dos clínicas, de eso lo que más me llamó la atención fue una deshidratación severa, si bien no está especificado que escala de referencia se está utilizando, pero es lo que a uno como médico lo lleva a decir que pasó que este chico se deshidrató en esta forma, yo tengo experiencia en niños que pueden existir deshidrataciones severas en situación de vómito continuo o determinadas situaciones, por eso fue mi comentario cuando me mostraron la parte de defunción del paciente de la clínica Güemes. Preguntado por S.S. si Agustín con su edad podía asimilarse a un niño, responde plantea dificultad cuando hablamos de edades cronológicas y no hablamos de peso, no es lo mismo un adulto que sufrió una desnutrición por algún motivo a alguien que llegó a ser adulto y fue desnutrido toda la vida, la parálisis cerebral produce una desnutrición secundaria en las dificultades para alimentarse, en la función de espasticidad que aumenta el consumo de energía y no alcanza lo que uno puede brindarle para compensar el grado de desnutrición que va presentando el chico, por eso a pesar de no ser chico cronológicamente seguía concurriendo a controles en HIPACE donde se atiende máximo a 18 años, hay muchas patologías que van pasando de la niñez a la adultez tienen ciertas connotaciones que la hacen más pediátricas, era un chico grande, era de contextura alta, diría que algunas cosas sí y en otras no, cuando hice la derivación estaba enfocada en la parte clínica porque estaba presentando características de adultez. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado cuando habla de atención temprana y oportuna se refiere al tratamiento previa a la de clínica Güemes, responde dentro del contexto, repito que es una conclusión de neurólogo infantil, esto es un cuadro que lo tienen que contestar los emergentologos, me llamó la atención de ese informe, no es raro que los chicos hagan una neumonía aspirativa, aspirar el contenido alimenticio, hacer una neumonía que es de muy rápido avance, hacer un proceso séptico, que pasó que hubo una deshidratación severa, me cuesta entender, creo que yo no puedo resolver esa situación que es lo que pasó según ese informe. Preguntado por S.S. que es la neumonía aspirativa, responde como neurólogo infantil, básicamente es un cuadro muy grave, muy urgente en el que pasó componentes alimenticios o líquidos o cualquier cosa que se puede haber aspirado de la parte respiratoria y se introdujo en los pulmones, eso crea una infección gravísima, eso lo vemos mucho en los bebés que se aspiran con leche y es un cuadro muy grave, estoy hablando de un informe que vi de defunción de este joven, esa neumonía aspirativa puede llevar a todo lo que aparece en ese informe, el shock hipovolémico, el fallecimiento, lo que me llama la atención que no está contextualizado dentro de todo esto la deshidratación grave, la deshidratación necesita más tiempo; preguntado si la tos es característica de esa neumonía aspirativa, responde muchos de los chicos con parálisis cerebral no tienen reflejos posibles, entonces es una situación muy particular, tengo muchos pacientes que nunca tosieron en su vida porque no pueden toser, pero estoy hablando de algo que no soy especialista. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado si Agustín como paciente de alto riesgo, el médico que lo reciba debe extremar los recaudos, los exámenes y estudios, responde seguro que estamos hablando en ese momento, no todos los pacientes de alto riesgo tienen que ser internados, eso es algo que evalúa el médico que lo está viendo en ese momento; preguntado que el alto riesgo implica mayor atención que la normal, responde cuando habla de alto riesgo significa que es chico que antes de darle el alta uno tiene que estar seguro que no puede pasar nada de las cosas, prevenir, si yo tengo un niño con parálisis cerebral severa, que de por si tiene una inmunodepresión, es desnutrido, una infección va a poder ser mucho más grave que en otro chico, a eso me refiere a que tiene mayor riesgo de hacer convulsiones, por su desnutrición tiene menos posibilidades de soportar que otra persona, pero no significa que todo cuadro en un chico de riesgo tenga que ser internado; preguntado si es previsible que Agustín se deshidrate con mayor facilidad que alguien que no tiene esa patología, responde creo que sí, pero lleva tiempo, por más que tenga una facilidad para deshidratarme, es mucho más grave en un bebé que en un chico de ocho años, es más fácil que se deshidrate en pocas horas pero todo tiene su tiempo, es una situación que así como se podía deshidratar por sus antecedentes también podía hacer convulsiones, son situaciones pero no siempre, pero no significa que toda fiebre va a llevar en Agustín a deshidrataciones o convulsiones; preguntado si es previsible que tenga problemas deglutorios, responde sí; preguntado si es previsible que tenga problemas respiratorios, responde con mayor frecuencia problemas respiratorios sí; preguntado en consecuencia al analizar este tipo de pacientes serían estos tres cuestiones, elementos a tener en cuenta por el médico tratante, responde sí. Cedida la palabra a la Defensa, preguntado Agustín era una persona que podía andar a caballo, responde equino terapia, con las asistencias necesarias, sí con moderada asistencia; preguntado si podía correr maratón para chicos de su condición, responde la maratón de Hirpace se hace en silla de ruedas, caminando, no es una maratón, puede ser que haya participado, no sé si entendí la pregunta, si Agustín puede correr una maratón, no puede, ahora en Salta existe la maratón de Hirpace que en realidad no es maratón, se denomina así; preguntado en este caso de Agustín generalmente los médicos de guardia no son neurólogos, es normal algún tipo de interconsulta en pacientes de esta naturaleza, responde no, a neurología se llama cuando el paciente está estable para ver qué tratamiento se sigue después o se lo llama en muy pocas situaciones graves de neurología que se llaman estados, episodios de duración de más de una hora que son epilepsias refractarias que convulsiones continuas o trastornos del movimiento como puede ser ditomea motivan la consulta dentro de la guardia, pero esto es ámbito de la emergentología que lo manejan los médicos de guardia. Preguntado por S.S. si un médico de guardia sin la especialidad de neurología tiene que saber cómo tratar el caso, responde cuando ustedes me preguntan contesté como neurólogo, con un síndrome febril en una guardia ningún médico nos llama; preguntado desde el primer síntoma de fiebre cual sería el tiempo razonable para consultar un médico para evitar reacciones, responde hay un chico que está en un casa y comienza con fiebre, cualquier persona con fiebre debe consultar a un médico; preguntado si inmediatamente, responde en lo posible; preguntado si tengo un chico con fiebre a las seis de la mañana y voy a consulta a las tres de la tarde que opina, responde que si no pude controlarla en mi casa consulto al médico, pero hubiera sido mejor consultar a las diez de la mañana; preguntado si a autorizó alguna vez a los padres de Agustín a auto medicarlo en estas hipótesis, responde no, como papá yo mismo ante la fiebre toda madre medica, es común; preguntado si recuerda cuanto pesaba Agustín, responde no, no lo tengo presente pero debe haber sido bajo porque estaba con nutricionista, estamos hablando del 2009 ya antes de eso, creo que después que lo vi lo empezó a tratar el Dr. Di Pasquo debe haber pasado dos años. Cedida la palabra al sr. Fiscal, preguntado si la fiebre puede ocasionar vómitos, responde no; preguntado si a la dos y media se podría haber detectado ese proceso de deshidratación, responde si fuese deshidratación severa como se menciona en la otra clínica me parece que el médico que lo atendió a esa hora de guardia hubiera detectado algo, ahora la verdad que un episodio de vómito documentado y fiebre de las seis de la mañana si no hay otras situaciones llama la atención que eso lleve a una deshidratación severa; preguntado si tiene vómitos a la diez de la mañana y le recetan una pastilla de amoxicilina si es aconsejable que vaya vía oral, responde el médico que guardia que evaluó al paciente habrá visto la tolerancia oral que tenía cualquiera de nosotros, volviendo a esta pregunta, doce horas de fiebre, me llama la atención que haya doce horas continuas de fiebre y eso no se maneje y un solo episodio de vómito no puede llevar a una deshidratación severa. Preguntado por S.S. que puede llevar a una deshidratación severa, responde mayor frecuencia de vómitos, algo que haga elimine líquidos mucho mayor de lo que está incorporando, cuando habla de deshidratación severa está hablando de ese chiquito, de ese bebé que estuvo toda la noche vomitando y llegó a la guardia a las seis de la mañana y está deshidratado severo, rápidamente hay que tomar medidas, por los vómitos no está ingiriendo líquidos y encima elimina más líquidos, el componente que pondría es que la Agustín tenía una deshidratación de base, había una desnutrición de base, había menos grasa y masa corporal, por lo tanto era más fácil deshidratarse pero que fiebre tengo que tener y no tomé nada de líquido en doce horas para que llegue a una deshidratación, supongamos que no dieron nada, con un solo vómito no me alcanza, tengo que haber tenido más perdidas, más situaciones, ni siquiera podría haber hecho orina para un análisis de orina porque no tenía líquido, en mi lógica de tratar de ver la secuencia yo no la entiendo, no soy emergentologo; preguntado en su lógica tendría que haber presentado mas vómitos para deshidratarse de esa forma, responde no tendría que haber ingerido en todo el día nada de líquidos, la comida sólida también tiene líquidos, no debería haber ingerido nada esa creatura en todo el día, son cosas muy extremas para llegar y que ahí vino la neumonía aspirativa, no hubo modo de compensar y falleció rápidamente, pero no tomó nada de líquido en todo el día?; preguntado si a las dos y media se hubiera puesto un suero además de la dipirona, responde el doctor que lo recibe y evalúa y ve el estado; preguntado si se hubiera puesto un suero a las dos y media por la situación de hidratación, responde solo de hidratación no hubiera llegado a una deshidratación severa. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado respecto a la deshidratación severa manifestó que no haber líquido en todo el día, es posible en el caso de Agustín hay podido ingerir con total normalidad un té y aun así llegar a una deshidratación severa, responde sí, puede haber tomado líquido, yo veo escrito deshidratación severa, no vi la parte clínica la descripción de la deshidratación severa, para el médico escribió eso. Cedida la palabra a la Defensa, preguntado, según lo que leyó si la deshidratación severa fue causa de muerte, responde no, la causa de muerte fue shock hipovolémico, deshidratación significa falta de líquido, shock hipovolémico significa que no hay la cantidad de sangre necesaria para mantener vivo a la persona, además de esa situación según lo que había leído el chico había tenido un shock séptico, toda esa sangre que estaba circulando tenía gérmenes, hay un proceso que es propio de estas situaciones que llevan a trastornos de coagulación, todo eso fue agravado por la deshidratación severa que está mencionado ahí, ese shock provocó el paro. Cedida la palabra al querellante preguntado a que se refería cuando dijo que se trataba de dos pacientes distintos, responde un paciente que llega en un estado gravísimo a una clínica y un paciente que es sacado de alta voluntaria de otra clínica, no parece el mismo paciente, sí es verdad que cuando vienen  los momentos graves todo se precipita, me llama la atención que un paciente se vaya de alta de una clínica y entre en terapia; preguntado qué es lo que le llama la atención, responde que si el paciente estaba evolucionando mal creo que el médico de guardia de una clínica no lo hubiera dejado retirarse y es muy llamativo que un chico entre en terapia intensiva en un clínica, estaba gravísimo; preguntado si sugiere que ese proceso viniera de antes con esa gravedad, previo al ingreso a clínica Guemes, responde hablo de dos pacientes en una clínica hay un paciente que entra en una terapia intensiva y fallece y en otra clínica estamos hablando de un paciente con síndrome febril que después se retiró, pero no es un bebé, es un paciente de 21 años, supongamos que en el medio apareció una bronco aspiración, la verdad es que son dos situaciones distintas. Preguntado por S.S. si la broncoaspiración puede ser por sólido o también por un té, responde sí, pero frecuentemente el material que está en el estómago es un reflujo y entró al canal ventilatorio con el arrastre de toda la bacteria y ahí se produce la neumonía, un bebé se puede hacer una aspiración de la leche que está tomando o del reflujo. Cedida la palabra a la parte querellante si como médico considera que este bien como pauta de conducta dar antitérmicos para evitar males mayores, responde estamos hablando que hay factores que aumentan la irrecuacion cerebral, entre ellos la fiebre, en un severo que está dañado, con la fiebre puede desencadenar convulsiones y es algo que hay que combatir; preguntado si entonces es correcto dar antitérmicos, si está en la dosis adecuada, sí. Cedida la palabra a la Defensa, si es necesario que algo tuviese en el estómago para que se haya broncoaspirado, responde eso no sé tanto, obviamente en la experiencia que yo tengo y en los casos que uno vio acababan de tomar la leche o estaban alimentándose; preguntado un medicamento que haya recibido vía oral, responde no me parece, hay diferencia entre micro aspiraciones y la aspiración de la velocidad que evolucionó esto, con saliva sería microaspiración, preguntado pudo ver el resultado de laboratorio, responde lo único que he visto en esto es el certificado de defunción y la historia clínica que la vi en la primera etapa.”                               

____ En la audiencia del día 20 de Agosto el testigo Gustavo Enrique Salazar, dijo a preguntas de si conoció a quien en vida se llamara Agustín Oliver y todo lo que pueda contar desde el punto de vista médico, “…sí lo conocí, yo soy uno de los neurocirujanos del Pami, los afiliados al Pami están separados de acuerdo al sanatorio que correspondan, en este caso pertenecía al sanatorio Modelo, lo conocía, era un chico con un problema muy serio, presentaba convulsiones a repetición, de muy difícil control, las convulsiones son el ámbito de la neurología clínica, ante los problemas que se presentaban para la atención y por la actitud demandante de la familia, se hizo una reunión, una junta, participaron varios especialistas, se decidió que lo siguiera este niño un neurólogo que fue el Dr. Di Pasquo, a partir de ese momento dejé de tener relación con el caso, supe de que tenía problemas, cuando dije la actitud demandante de la familia no es que eran ordenantes, recuerdo la enorme dedicación de la madre por ese chico, era rayana en lo patológico, no sé si era una obsesión, a raíz de esa situación lo planteé el tema en el sanatorio, la gente que lo está viendo no está en condiciones, hay que buscar a un neurólogo que se haga cargo, un neurólogo que estaba por fuera del sistema pagado por el sanatorio, hasta ahí llega; preguntado si Agustín era un paciente de alto riesgo, responde sí; preguntado cual eran esos riesgos, responde que conlleva un deterioro global orgánico por un chico malformado, con problemas, con disminución de las defensas, por ejemplo los problemas que tienen ese tipo de chicos son las dificultades para deglutir, son chicos de riesgos; preguntado aparte de las dificultades para deglutir si era propenso para la deshidratación más que cualquier persona, responde no, era tan cuidado, cuando uno dice propenso para la deshidratación supongo que es que la deshidratación que rápidamente puede dar síntomas; preguntado si era previsible que pudiera llegar a una deshidratación, responde puede ser, tan bien cuidado como estaba, salvo que estuviera en una crisis, pero las crisis son cortas, se recuperan, no creo que fuera el problema; preguntado también si era previsible complicaciones en las vías respiratorias, responde sí, ese tipo de pacientes sí; preguntado un paciente de las características de Agustín y conocido sus antecedentes médicos resulta aconsejable la suministración de hidratación, antibióticos, ventilación pulmonar, y en su caso si es aconsejable que se haga por vía oral o intravenosa, responde la pregunta debería tener previo, supongamos que el chico tenía una convulsión; preguntado Agustín que llega con un cuadro febril, es aconsejable lo que le estoy preguntado, responde queda a criterio del médico, si esta deshidratado, si la conciencia está disminuida, la actividad cerebral y sí es aconsejable hidratarlo, si puede tener un cuadro febril es frecuente y no tener alteración del sensorio se puede hidratar vía oral; preguntado pese a la dificultad de deglución, responde sí, problemas no tiene; preguntado si recuerda que prestó declaración, responde puede ser. Acto seguido se le exhibe fs. 86, el testigo reconoce la firma inserta y se procede a la lectura de dicha foja procesal y ratifica el contenido. Preguntado si desea agregar algo más, responde no sé si está claro, de esa internación no tenía conocimiento y por comentarios que se retira, como si uno dijera cuales son los pasos a seguir ante tal cosa. Acto seguido se procede a la lectura del informe del Dr. Cristóbal Heredia a fs 61. Cedida la palabra al Sr. Fiscal preguntado que puede ampliar en relación a que consistía ese deterioro de la salud, responde el informe es muy claro, viéndolo a la distancia, este tipo de paciente que tiene una minusvalía en el sistema nervioso, una cosa que hay que conocer es que la vitalidad de nuestro cuerpo tiene una estrecha relación con el sistema nervioso, es una cosa que es poco conocida pero lo que se denomina trofismo de los tejidos tiene una dependencia directa de la actividad cerebral, los tejidos son normales, cuando el cerebro o el encéfalo está deteriorado se deteriora a partir de ahí todos los tejidos y cuando digo todo son todos, lo palenquimas, los músculos, por eso cuando ve un chico con parálisis cerebral no es que lo reconoce porque no camina bien, en general es un chico disminuido, tiene menos masa muscular, tiene alteraciones en las encías, son un conjunto de cosas que están relacionados con esto que se llama trofismo, cuando una infección x, en este caso una infección pulmonar supera los niveles del organismo, tiene la capacidad para defenderse, se produce lo que se conoce como sepsis, y la sepsis es la invasión de la infección a todo el organismo, en una persona normal eso transcurre en un tiempo determinado que por ahí puede ser dos días, tres días, como es posible que a partir de una infección urinaria tengamos un paciente que está con sepsis, entubado con ARM, ha superado la posibilidad que tiene el organismo para defenderse, en un chico de esta características esto se produce en horas, es el drama, al diferencia, la capacidad para defenderse es muchísimo menor; preguntado si el chico llega las 21.00 hs. a Clínica Guemes, si se hubiese suministrado un antibiótico Amoxicilina vía oral, hubiese hecho algún efecto sobre el cuadro que presentaba el chico, responde no, primero y principal digo que estaría contraindicado darle un antibiótico así sin saber de qué se trata, de todas formas si se detecta una infección hay que tomar una serie de medidas pero básicamente hacía referencia lo que hay que hacer es estudiarlo al chico para saber qué es lo que le está pasando, que es lo que tiene; preguntado si sin esos estudios no puedo que saber que antibióticos darle, responde cuando llega un chico con posibilidades de hacer un cuadro séptico se toman una muestra de orina, sangre, secreción y a partir de ahí sí se puede jugar a darle un antibiótico pero nunca antes de tomarle una muestra; preguntado este chico entra a las 14.30 hs. a la guardia de la clínica Modelo con un cuadro febril, por este trofismo el médico de guardia debería haber notado esta situación, si un chico con las características de un cuadro febril es necesario realizar de manera inmediata un laboratorio, responde diría que está supeditado a la severidad del cuadro que está viendo, acá separo la situación del médico de guardia, los médicos de guardia tiene una tarea complicada, hay gente que directamente lo toma como un consultorio externo que va porque le duele algo, entonces que el hecho que tratar de bajarle la fiebre a un chico que comienza con fiebre estábien, es lo indicado, hay una gradualidad que debe seguirse sino cada vez que pasa algo habría un responsable, si se presenta un chico que está con un estado febril pero hasta ahí no tiene otra cosa, lo lógico es bajarle la temperatura, y en una guardia no está mal que le diga vaya a su médico de cabecera que lo estudie, no es la guardia la que lo tiene que estudiar, la guardia tiene que tratar los casos urgentes o emergentes, le dan un antipirético, le bajan la temperatura y a partir de ahí tiene que empezar el estudio, que pasó a partir de ahí, no sé y también tiene mucho que ver la actitud de la familia, sinceramente le quiero transmitir que muchas veces los médicos nos vemos obligados a modificar la actitud frente a un caso porque la familia actúa de una forma que es diferente, cuando hablamos de una familia demandante es porque muchas veces plantea problemas, y sobre todo un sistema que es en los papeles un sistema bien diseñado pero en la práctica muy malo que es el Pami porque solo el médico de cabecera puede hacer la derivación, es una suerte de deformación de la actividad médica, con mucha frecuencia los médicos de guardia se lo derivan al médico de cabecera; preguntado si no hay una derivación al médico de cabecera pero sí una receta de amoxicilina, responde yo lo mantengo lo que dije, lo que haría es cuestión de criterio, lo que se podría haber hecho es bajarle la temperatura y que lo vea su médico clínico; preguntado en cuanto tiempo una persona como Agustín se podría haber deshidratado, responde si tiene vómitos en pocas horas, tres o cuatro horas se deshidrata, si no tiene vómitos tiene que pasar un rato sin tomar líquido, la verdad no sé cuanto, todo depende del estado previo, por lo menos doce horas, se puede deshidratar pero es casi imposible decir en qué tiempo; preguntado si la amoxicilina sirve para un cuadro viral, responde no, hay que distinguir, a veces el cuadro viral se da antibiótico porque las infecciones virales frecuentemente se complementan con infecciones bacterianas, específicamente viral no; preguntado si para una neumopatía es el medicamento correcto o hay que tener en cuenta los otros estudios, responde volvemos al tema de criterio, la amoxicilina de cien antibióticos que se dan para cuadros respiratorios, noventa deben ser amoxicilina, es el medicamento de todos, lo ideal es saber de qué se trata, pero para cobertura general sí se da; preguntado suponiendo que a las dos de la tarde hubiera tomado la primera pastilla, hubiera hecho efecto en relación a la infección que le causara la muerte, responde diría que si la infección ha sido tan violenta no. Cedida la palabra a la parte querellante procede a la lectura de un párrafo de fs. 86 vuelta en relación a una contradicción entre bajar la fiebre y realizar los estudios para detectar el foco o bajar la fiebre y derivar al médico de cabecera, responde no hay ninguna contradicción, cuando hablo de lo que está firmado se refiere al informe del Dr. Heredia, después hemos salido del informe y estamos hablando de forma global; preguntado cual sería el paso a seguir, lo que manifestó en Fiscalía o lo que manifestó acá, responde la verdad no sé en qué está la contradicción. Reformulada la pregunta responde lo que digo es que por el sistema distorsionado del Pami el que tiene que hacer el estudio es el médico de cabecera que no está mal que el médico de guardia le baje la temperatura y lo mande al médico de cabecera, eso es lo que dije; preguntado si aún ante un cuadro urgente, responde no sabemos ni ustedes ni yo lo que pasó en ese momento, quiero creer que el médico no vio a un chico severamente afectado porque si fuera asíhubiera hecho las cosas de inmediato, para mi debe haber visto un paciente con fiebre pensó que lo podía bajar la fiebre y lo podía ver el médico de cabecera, no sé cómo pasó; preguntado en ese periodo de cuatro horas que estuvo hubiera sido la conducta óptima que se haga algún tipo de estudio complementario para estudiar la infección, responde sí, mantengo lo que dije, son protocolos que uno sigue, no sé que es lo pasó en ese momento, no sé qué hizo que progresara el cuadro y que pasara de un sanatorio a otro, la verdad desconozco. Cedida la palabra al Sr. Fiscal, preguntado cuantos años tiene de trabajar en clínicas o sanatorio, responde cuarenta y cuatro; preguntado si una persona puede estar en observación sin estar internado, responde sí, volvemos a este sistema perverso que es Pami, en el sistema Pami hay gente que tiene un dolor y no hace lo que la gente común de ir a un consultorio o guardia sino van para que lo internen, ya supone que si lo internan le van a hacer los estudios, le van a solucionar todo, todos los sanitarios que atienden Pami están desbordados por esta situación, entonces cuando hay una guardia de emergencia que se llama shock room pero en general anexo a la guardia donde hay un espacio donde hay dos o tres camas que tienen todos los elementos, oxígeno para que uno pueda ante un paciente que plantea dudas llevarlo a esa unidades y el médico de guardia va monitoreando y en una de esas se soluciona rápidamente el problema y se puede ir o se va complicando y pasa a terapia o pasa al internado; preguntado estas camas que tiene que tener para ir monitoreando, responde lo que debería tener es un monitor, saturación de oxígeno, la observación es un periodo de tiempo en donde va a ver cómo va evolucionando, un paciente con temperatura normal lo más lógico es que le mire la garganta, si tiene una angina le hace la receta y se va, en este chico un cuadro febril parece absolutamente inocente evidentemente lo pone en observación para ver si esto trae otro tipo de problemas, si no también lo hubiera hecho de bajarle la temperatura y mandarlo a la casa. Cedida la palabra a la Defensa, preguntado si recuerda como actuaba el padre del menor, responde complicado, en este matrimonio habría que diferenciar la mujer que era una persona sumamente ubicada, calma, dedicada al cien por cien al chico y el padre que era básicamente medio violento, nunca reaccionaba bien, en muy pocas oportunidades uno podía hablar con él, era de esa gente que cuando el chico está enfermo golpea las paredes, uno lo ve, que haya visto alguna cosa salvo esa, no; preguntado si el padre alguna ve mostró algún malestar frente a algún consejo terapéutico de su parte, responde no; preguntado si el estado neurológico de Agustín podía expresarse cantando, andar a caballo, correr un maratón de Hirpace, responde tenía una parálisis cerebral, una lesión muy grande, estaba postrado; preguntado el día de los hechos que fue sábado 09/05/09 vio al paciente, responde no; preguntado si alguien del sanatorio Modelo se comunicó con usted o tomó conocimiento de que trataron de comunicarse, responde no recuerdo; preguntado si a través de rayos equis se puede determinar un block neumónico, responde sí, una radiografía, es el método; preguntado si para determinar una infección, responde en los gérmenes la única forma es tomar la muestra y cultivar los elementos necesarios, supongo que el informe hace referencia que por la vía digestiva venía material fecaloide, cuando hay un problema como este que es global puede ser que la materia fecal pase al estómago y del estómago pueda aparecer en el pulmón pero de ahí que pueda certificar, tendría que hacer análisis; preguntado si debería hacer una autopsia, responde en una autopsia se toman muestra de todo, del contenido estomacal, de la boca; preguntado qué significa una broncoaspiración, responde normalmente la vía respiratorio tiene que tener nada más que aire, el aire inspirado y la espiración, tenemos una tapita sobre la vía respiratoria, la glotis, que cuando entra aire se abre y cuando expira se cierra para que pase todo el contenido de la boca al aparato digestivo, cuando falla ese mecanismo y entra a la vía respiratoria y entra secreción o jugo gástrico o cualquier cosa y eso produce una neumonía por aspiración o bronconeumonía espirativa; preguntado Agustín que tiempo necesita para que haga ese proceso de broncoaspiración, responde cinco minutos, si aspira jugo gástrico empieza a hacer burbuja en los pulmones; preguntado si conoce el protocolo del Ministerio de Salud Pública que establece el procedimiento ante el caso de fiebre, responde protocolo del Ministerio nunca he leído pero es una cosa tan elemental. Acto seguido se le exhibe fs. 160. Cedida la palabra expresa es un  protocolo de epidemiologia, seguro que está bien, esta remarcado que al inicio del tratamiento antibiótico debe ser lo indicado sin esperar la confirmación del germen causante, lo que decíamos, uno le baja la temperatura, le toma las muestras y después le puede dar los antibióticos; preguntado si Ud. decía que antes de prescribir un antibiótico es necesario tomar muestras, responde claro, eso es tomar muestras; preguntado si según lo que acaba de leer esto no es imprescindible, responde no sé quien escribió esto pero habría que chequearlo, acá no lo dice pero supongo que habría que tomar alguna muestra de algo. Preguntado por S.S. si esa broncoaspiración rápida de cinco minutos es antes del fallecimiento, responde cinco minutos es para expresar que es rápido; preguntado si esa broncoaspiración puede producir una neumonía aspirativa, responde sí, rápidamente; preguntado si yo me broncoaspiro ahora en cinco minutos puedo tener una neumonía aspirativa, responde no, uno se puede broncoaspirar porque está comiendo y algo pasó y lo que está comiendo pasa una parte, eso es una aspiración pulmonar pero eso no le va dar una bronconeumonía porque es muy poquito, porque toda la mucosa del árbol respiratorio tiene una serie de mecanismos, por ejemplo tiene unas cilias que son vellosidades que van tratando de sacar que la tos lo elimina, cuando hablamos de una broncoaspiración es una broncoaspiración en serio, contenido gástrico, vomita y cuando llega a la laringe ese líquido se mete en la vía respiratoria y eso es ácido en un minuto tiene una broncoaspiración; peguntado si eso puede producir un shock séptico, responde sí en poco tiempo, sobre todo si tiene las defensas disminuidas que lo vemos en los enfermos de sida, hacen una aspiración y firmar el certificado porque no van a salir. Cedida la palabra a la Fiscalía aclara que el protocolo que le fue exhibida es por la gripe H1N1, responde que es de epidemiologia, pero todos los protocolos que deben ser derivados. El Fiscal procede a su lectura. Preguntado si el medicamento que se refiere ahí era la amoxicilina, responde puede ser; preguntado si según el protocolo es la amoxicilina o el tamiflu, responde el tamiflu no es amoxicilina, el tamiflu es un antiviral. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado las veces que lo vio a Agustín iba por consultas ambulatorias, responde en realidad fue cuando lo operamos, tenía una hidrocefalia, lo operamos en la clínica Guemes, a veces la mamá iba a verme y después participé en la junta médica, lo vi hasta que se hizo cargo Di Pasquo; preguntado si lo vio a Agustín fuera de la cirugía o la atención postoperatoria, responde sí, la verdad no recuerdo, lo vi una vez en la calle, íbamos a comer un domingo al mediodía y lo vi a ellos que iban con el chico en silla de ruedas; preguntado si lo vio caminando, responde no”._

____ La testigo Sandra Patricia Liendro, dijo “…el episodio emético es vómito que se avisó en la segunda clínica, en la primera no se dice, atelectasia es la forma de presentación a nivel de los pulmones que cuando entra algún alérgeno o producto externo hace que las pleuras se empiecen a acercar y no lleguen a tener el movimiento de aspiración – espiración, uno en la placa lo ve como una mancha más blanca,en la radiografía se ve como una línea más blanca, en relación al deceso de Agustín tenía muchos antecedentes entre los neurológicos y también clínicos y como así un mes atrás esos síntomas se estaban marcando más, muy posiblemente estas aspiraciones iban a estar presentes dependiendo de lo que iba a ingerir, en esta situación pienso que Agustín sólidos ya no comía, por este desgaste que ya tenía, y las broncoaspiraciones iban a ser más frecuentes; preguntada cuando hablan de neumonía y shock séptico, en cuanto tiempo una persona que se broncoaspiró desarrolla los síntomas descriptos, responde en horas; preguntada si puede ser una hora, responde muy posiblemente, quizá un poco menos, acá también va a jugar un poco la movilidad del paciente, al estar más quieto puede expresar con fiebre, con decaimiento, no querer comer, ya el hecho de la debilidad en los movimientos ayudó a que haya una broncoaspiración nueva, reiterada o seguida de algunas otras; preguntada si en una hora puede tener neumonía aspirativa y shock séptico, responde no, un shock séptico se demuestra con todos los signos, una neumonía para que uno la pueda descubrir con métodos complementarios va a demorar más de una hora, clínicamente en una hora se puede tener, Ud. se me ahoga, esta ese ahogo y esa molestia y puede pasar una hora y se le hace estudio y examen médico y podemos sospechar que está con una neumonía, mientras usted no haga consulta no vamos a poder saber, se sospecha en una hora, más en él que tiene estos antecedentes neurológico  y que son propios que tenga neumonía por la disfagia, la anemia, la desnutrición, ya estaba caquéxico, todo eso hace que haya más sensibilidad para que estas neumonías se produzcan; preguntado cual es la temperatura de la neumonía, responde la temperatura va a variar, porque en un principio el cuerpo se defiende por la fiebre, luego cuando ya todos los parámetros empiezan a bajar la fiebre también baja, pareciera al conocimiento, pero bajó la temperatura porque bajaron los otros parámetros y se está instalando la sepsis, muchas veces se puede cursar una sepsis con una hipotermia; preguntada de que clínica habla cuando refiere al tratamiento oportuno, responde la segunda, el tratamiento de la segunda se trata por sus complicaciones, en la primera clínica el médico de guardia ve la parte de fiebre que es lo que ingresa, también se hizo tratamiento oportuno. Cedida la palabra a la Defensa, preguntada si tuvo la oportunidad de ver la historia clínica de clínica Guemes, responde sí; preguntada sobre el laboratorio si el mismo refiere infección bacteriana. Se le exhibe la historia clínica secuestrada y expresa que tiene glóbulos blancos de 5.800 con una formula dentro de lo normal, no hay acá indicios de infección, es a horas 20:40: preguntada si se puede hablar de una neumonía, responde no, en función del laboratorio no hay aumento de los glóbulos blancos; preguntada de la radiografía, responde acá habla de un block neumónico que sí es patognomónico de una neumonía, como decía hace rato la instalación puede presentarse de una hora en adelante, que la fiebre no esté elevada, ahí hablaría de silente, lo que está acá es lo que escribió el médico, el informe habla de infiltrado alveolar no habla de block neumónico, el infiltrado alveolar puede ser patognomónico de una bronquitis; preguntada el certificado de defunción habla de causa de muerte neumonía aspirativa, si en función del informe que acaba de leer puede afirmar que la causa de muerte sea neumonía aspirativa, responde no. La defensa solicita se deje constancia. Cedida la palabra a la Fiscalía, solicita que se lea el informe del Dr. Diego Salvadores. Leído el mismo pregunta que entiendo Ud. por eso, responde que si tiene compromiso pulmonares a repetición hay que corroborar con la radiografía anteriores que puede haber tenido para ver si son los patrones alveolares o no; preguntada sobre el extenso infiltrado alveolar, responde se estaba organizando de tejido pulmonar para presentar distinta patología, así como está esto tiene un patrón que puede ser simplemente una bronquitis pero si se va ordenando según las horas puede dar otro problema, por eso a veces se hace un seguimiento radiológico en horas; preguntada si le sumamos los otros datos de la historia clínica, que recibe la guardia y porque decide su remisión a terapia, responde acá por ejemplo yo puedo disentir lo que dijo el médico de guardia de la clínica Guemes, más allá del paciente cianótico, es que tiene color azulado o violáceo por falta de oxigenación a nivel de tejido tisular, acá disiento que dice sin PA, sin tensión arterial, un paciente que ingresa sin tensión arterial significa que está muerto, puede estar cianótico y muerto, pero no puede estar taquipneico si está muerto; puede fallar el equipo para tomar la presión, responde sí puede fallar, pero hubiese colocado ahí no registrable por los aparatos; preguntada cual es la causa de muerte la neumonía o la insuficiencia respiratoria, responde la neumonía puede llevar a una insuficiencia respiratoria; preguntada por la causa de muerte, responde la insuficiencia; preguntada que es la disnea, responde la sensación de falta de aire, cuando hay agitación del paciente que la traducimos únicamente en la frecuencia respiratoria por arriba de los 22 ciclos por minutos; preguntada si en la UTI se corroboró por algún método científico, responde en la UTI la frecuencia respiratoria que esta acá es 42 por minuto y una saturación de oxígeno del 74 por ciento; preguntada si esos parámetros hacen presumir que tenía esa sensación de dice, responde sí; preguntada es la adinamia, responde la disfunción de la fuerza muscular, no llega a ser una lipotomia, de la fuerza de los movimientos del paciente; preguntada si es compatible con la neumonía silente, responde con cualquier cuadro de fiebre, con cualquier neumonía, ahora yo estoy con adinamia por mi angina; preguntada si no la madre no avisó en la primera clínica que el chico había tenido un vómito, responde no está escrito que cuando ingresó al sanatorio Modelo haya dicho que tenía vómitos en la primera clínica pero sí cuando ingresa a la terapia; preguntada de donde surge eso, responde lo que saco es de donde está escrito, acá habla de ingreso a la terapia que tiene vómito que no está escrito en el ingreso a la guardia del sanatorio Modelo, allí ingresa con la fiebre y decaimiento; preguntada si en la clínica Modelo hay historia clínica, responde no; preguntada a qué hora ingresa a clínica Guemes, responde veintiún horas: preguntada Ud. dijo que disentía con lo escrito en la guardia de la falta de tensión arterial, con lo que está escrito acá de tensión arterial de 80/60 le sirve para aclarar ese panorama, responde estamos hablando de una presión baja, 80 a menos que esté muy mal el aparato se puede auscultar; preguntada que es una mecánica respiratoria comprometida, responde el uso de la caja torácica y abdominal para ayudar a que esta respiración se mantenga; preguntada científicamente como puedo apoyar esa observación del médico, responde con la saturación, que es muy baja. Cedida la parte querellante cual es la importancia médica y legal que le asigna a una historia clínica al momento de efectuar una pericia; responde toda, es un acto que yo no he estado presente y segundo son años que pasó, lo que está escrito es lo que el médico pudo haber hecho en su momento, yo no puedo sobre eso decir, inventar o aumentar, puedo tener una apreciación diagnóstica de porqué se llegó pero eso es aparte de lo que me pueden pedir hoy; preguntada y con la ausencia de una historia clínica, responde no puedo decir nada; preguntada si la ley 17.232 establece la obligatoriedad de la confección y guarda de la historia clínica, responde siempre; preguntada que requisitos debe cumplir la historia clínica, responde el paciente cuando ingresa a guardia en principio no se realiza una historia clínica, se hace en el cuaderno de ingreso el ingreso y los motivos porqué, una vez que se decide al internación en piso o si no hubiesen camas en los boxes que están a disposición de los médicos de guardia para tener en observación mas fluido con el paciente, hay un solo médico de guardia para todo el internado de piso, se lo tiene en ese box, una vez que tiene todos los estudios que se necesitan para poder ingresar en la internación se confecciona la historia clínica; preguntada si lo que está ilustrando surge de alguna ley, responde no es ley, son los parámetros que pone cada clínica y también lo que uno ve en cada paciente para poder ingresarlo al internado, en la medida que se ve en la anamnesis, el examen médico con los exámenes complementarios; preguntada si existe según la ley otra constancia que pueda suplir la historia clínica, responde por lo general se tiene que registrar todo, en este caso he trabajado con el libro de guardia del sanitario Modelo; preguntada para que responda en el ámbito de la ley, responde se entiende que ese cuaderno sigue siendo como una historia clínica porque tiene el mismo peso legal, el cuaderno de ingreso de guardia; preguntada si en ese cuaderno se debería dejar constancia los mismos requisitos que una historia clínica, responde en realidad si hay espacio en el cuaderno, se hace nota o a veces únicamente como observación, por ejemplo voy al laboratorio que pidió y no hay registros pero si fue la bioquímica a tomar una muestras de sangre no hay un tiempo en que se pidió, uno hace los registros en los recetarios y los manda, no lo hace uno manda en este caso una enfermera, al laboratorio, a radiografía, uno va observando sobre los síntomas o signos a través de estos complementos que uno pide para empezar a hacer un tratamiento, como tampoco está registrado el antibiótico pero después aparece si dio la amoxicilina, debería, el inconveniente es que al no haber espacio en los cuadernos no se puede registrar todo sino en la medida que aparecen los síntomas; preguntada si como perito ante la inexistencia de tratamientos en la historia clínica o cuadernos los puede tener por ciertos, responde no. Cedida la palabra a la Defensa, preguntada puede decir cuando comienza y finaliza la consulta en este caso con el médico de guarda, responde la consulta empieza cuando el mismo paciente en forma voluntaria va al consultorio privado de guardia para tratar los síntomas, comienza ahí, se empieza a hacer la anamnesis que son las preguntas, sigue el examen médico y después se evalúa solicitar los elementos complementarios que sean específicos para esa dolencia, normalmente no queda el paciente en el consultorio, sino en sala de espera o en algún lugar para empezar a tratar, en algunos momentos eso se llama internación dentro de guardia, termina la consulta cuando se detecta los síntomas posibles de una afección, sin esos estudios no podemos decir, algunos sí, un resfrío común podemos decir de entrada, pero otras patologías se puede pedir estudios, si se pide estudios se espera que llegue y se evalúa y se da tratamiento ya sea para internación o ambulatorio, siempre se deja especificado que cuando es ambulatorio debe tener un control posterior por médico de cabecera, en guardia se entiende que se tratan las emergencias urgentes y si no las consultas para que continúe su médico de cabecera, sino para que ingresen a internación; preguntada si considera en el caso particular este es un caso de urgencia en el Modelo, responde no, ha sido por fiebre y decaimiento; preguntada si considera que el Dr. Rivero terminó el proceso de consulta, responde no, porque fue retirado por los familiares; preguntada que opina que según la historia clínica de clínica Guemes refiere que el paciente estaba severamente comprometido pero demora una hora en pasar a UTI, responde acá lo que llama la atención son los registros de enfermería porque acá está en fecha 9 a hs. 21:10, se entiende que todavía esta en la guardia que tiene una presión de 8/5, pulso de 120, respiración de 26, temperatura de 36. saturación de 74, esa saturación es el ingreso de aire a nivel capilar que se mide por un aparato en forma externa a nivel de los dedos, lo normal depende, una persona sana es de 95 al 100 por 100, como Agustín 90 o 89, 74 es bajísimo, es una saturación para colocar oxígeno, a las 21:45 se ve que se colocó oxigeno porque la saturación sube a 92, los parámetros que se marcaron es el pulso de 132 que aumentó y recién a las 22:30 aparece una presión que baja, se entiende que es dentro de la terapia que es de 60 a 40, estamos hablando a los treinta minutos que ingresa el paciente, aumenta la frecuencia cardiaca y ya hace una colocación de intubación, en muchos pacientes los movimientos son lo que provocan estas alteraciones y muy posiblemente también pudo haber pasado; preguntada si advierte alguna discordancia entre la historia clínica y la foja de enfermería, responde que si a terapia entra a 22:00 hs. con una frecuencia respiratoria de 42 y a las 22:30 estoy con respirador es que fue conectado por esa insuficiencia y empieza a bajar también la presión arterial lo que hace que aumente la frecuencia respiratoria, está entrando en un estado de shock, por supuesto que a eso hay que hacer los estudios de laboratorio para confirmar; preguntada si con estos antecedentes de atención primaria en clínica Güemes a hs. 21:00 e ingresa a hs. 22:00 a terapia esto es correcto o no, responde si estaba tan comprometido no debería haber estado una hora en la guardia. La Defensa solicita se deje constancia en acta. Cedida la palabra a la Fiscalía, preguntada si puede ser que en la urgencia no haya un registro específico de la hora de ingreso a terapia pero si de enfermería, responde es obligación de enfermería de hacer el registro de horario en todo lo que indica el médico, es propio del trabajo de enfermería, cuando hay un compromiso se hacen mas seguidos estos controles; preguntada si lo que mas se acerca a la realidad son los registros que hacen los enfermeros, responde sí. Cedida la palabra a la Defensa, si tenemos la historia clínica que difiere del informe de enfermería, en caso de discordancia a que debe darse mayor validez, responde normalmente cada enfermera tiene su equipo de trabajo, en las guardias es lo mismo, cuando una enfermera toma parámetros siempre está avisando al médico, si ve algo anormal con mas razón lo informa al médico y el médico debe ir y corroborar esos registros, si están iguales se entiende que hay un compromiso o no, eso es fundamental que esté el médico; preguntada si hay discordancia, responde por eso cuando hay discordancia el médico tiene que ver si esa discordancia es del aparato puede ser, por lo general cada médico no tiene su equipo, depende de lo que haya ahí, es lo que se corrobora, no puede ser si clínicamente veo una situación y en la toma de los controles vitales son otros, tengo que corroborar eso; preguntado en este caso si la historia clínica difiere de la foja de enfermería cual es la que vale, responde todo vale, porque todo está escrito, el médico que ah estado tratando está llevando en ese acto médico los ajustes, pudo haber estado bajo en ese momento y haber subido, cambian los parámetros, no es matemático esto. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntada si la foja de enfermería es parte integrante de la historia clínica, responde sí; preguntada cuando una persona queda en observación que implica eso, responde se observa por el médico y enfermería que tiene que hacer los controles según lo que el médico, hay estándares para la toma de signos, la toma de temperatura se hace al ingreso, se da medicación o se hace medios físicos dependiendo de la temperatura y se vuelve a constatar si continua con fiebre a la hora u hora y media, a veces un poco mas dependiendo de los parámetros, todos los parámetros consisten de la parte de enfermería consiste en presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y si hay vómitos, si hay diarrea, todo lo demás se hace control por médico conforme a lo que está registrado y lo que se va pidiendo de los estudios complementarios”._                                             

____ El testigo Daniel Eduardo Dib, dijo “…soy especialista en cardiología y mi ámbito cotidiano aparte de lo forense son las terapias intensivas, soy coordinador de terapia intensiva; preguntado si el horario de ingreso son hs. 21:42, responde que generalmente las dudas del horario de ingreso se la sacan las enfermeras, apenas ingresa el paciente ponen la hora en la hoja de enfermería, por ahí se le hace el ingreso y el administrativo hace la ficha, una vez que le traen el carnet de la obra social, generalmente el primer horario de atención al paciente lo anota la enfermera, acá hay una hoja de enfermería y 21:10 es el primer registro de enfermería, 21:00 lo atiende hace el diagnóstico y decide internar, por eso supongo hace la historia clínica, generalmente la hora más cercana, porque enfermería es la que inicia el tratamiento al paciente. Continua con la lectura de la historia clínica y expresa que los medicamentos son muy específicos para los antecedes del chico; preguntado qué significa sin tensión arterial, responde está tan baja que no llega a constatar el médico en ese momento, no necesariamente está muerto, podemos estar sin presión un rato y no está muerto, lo podemos corroborar con la presión que toma la enfermería, por ahí está tan baja que no la percibe, por uno se apura en el tratamiento, a las 21:10 constata 85 y saturación 74 por ciento, la presión muy baja pero hay que verla en el contexto, de la frecuencia cardiaca, la circulación de oxígeno, uno va jugando con los parámetros puedo ser tendencia de presión baja y sin tengo una presión normal estoy despierto y hablando y puedo tener 9 y tolerarlo hay otros pacientes que lo pueden tolerar, hay que ver si sumado a esa presión baja había frecuencia cardiaca alta para pensar en un paciente con estado de shock por el cuadro clínico que describen acá, en ese contexto esa presión no es buena me forman el síndrome de un paciente que está en shock, es muy grave, es un paciente a tratar con urgencia, puede estar grave en ese momento y si lo trato con urgencia puedo recuperarlo, por eso el médico ante ese cuadro que describe, cianótico, taquipneico y severamente comprometido pasa a terapia intensiva, es un paciente que hemodinámicamente se llama descompensado, la hemodinamia es la circulación y no estaba bien, el diagnóstico pone shock, ahora hay que ver qué tipo de shock tenía, hemodinámicamente comprometido es que no hay una buena perfusión sanguínea imagínese que la sangre circula y cuando no hay una buena circulación que es la hemodinamia de la sangre, no está funcionando bien, pone en riesgo la vida del paciente, lo primero que hay que hacer en un paciente de esta situación es compensarlo hemodinámicamente y para eso hay que ver qué tipo de shock tiene, no he terminado de leer, el médico lo ingresa en el acto, la verdad es que puede morirse. Prosigue con la lectura el testigo y expresa que anamnesis indirecta es que no hablan con el paciente sino con el familiar, es el interrogatorio, en la terapia la fiebre no estaba antes, en el contexto es un paciente que está en estado de shock y puede ser séptico porque tiene fiebre, hay muchas causas que pueden provocar el shock, es un chico que le han puesto una válvula de derivación que es una valvulita que va desde la meninge al peritoneo para que no tenga hidrocefalia y le provoque más daño neurológico, eso ya lo traía de antes, chico con retraso madurativo, frecuentemente estos chicos tienen infecciones bronquiales y pulmonares porque tienen micro bronco aspiraciones porque no tienen la capacidad de deglutir correctamente, es una complicación frecuente, común y esperable en estos pacientes, muchas veces las causa que lleva al óbito a estos pacientes es esto, son las infecciones en la vía respiratoria y urinaria; preguntado un médico clínico que no tenga especialidad tiene que saber este tipo de cosas de chicos en esta condición, responde el médico es médico, está capacitado, no es el mejor médico el que sabe todo sino el que sabe dónde va a buscar, el médico está capacitado para atender la urgencia o sacar el apuro, si soy médico, tiene problemas neurológicos y el chico esta deshidratado lo tengo que hidratar, es mi obligación, le tengo que bajar la fiebre y después que lo vea el especialista, soy cardiólogo pero si lo ve un clínico con dolor de pecho no puede decir soy clínico, lo tiene que evaluar, el médico tiene básicamente idea de todo, el especialista es especifico, no para el diagnóstico; preguntado si la deshidratación es fácil comprobarla, responde sí es fácil comprobar una deshidratación conociendo un paciente normal, un paciente en estado neurológico hay que estar pendiente si el chico tiene infección y fiebre es muy probable que tenga deshidratación, sobre todo en los niños, en los chicos con retraso madurativo también es como un niño porque no tiene las pautas para avisar, entonces hay que buscar. Prosigue con la lectura de la historia clínica y expresa que a esa medicación no la conozco es la diferencia entre un especialista y el médico, en el tratamiento no tanto en el diagnóstico; preguntado que es estar obnubilado, responde un paciente que no está orientado en tiempo y espacio, adormilado, que no está atento no hay orientación temporo espacial, no está muy ubicado el chico donde está, taquipneico significa que respira rápido, la frecuencia respiratoria está aumentada, cianótico es que con la coloración de la piel y mucosas azuladas por la falta de oxígeno, la saturación es sin oxígeno, con aire ambiente. Preguntado el tema de la temperatura 36.3 es febrícula, responde no, es un paciente que ya está medicado, tiene un antecedente de dipirona, muchas veces la fiebre hace pico, lo medicas y viene el chucho, en este contexto de este paciente que va cambiando la evolución al ingreso estaba que no estaba tan comprometido como media hora más tarde, un chico que va quemando etapas porque ya está frio, porque está con mala presión arterial, con mucha taquicardia y con una mala percusión periférica, en ese momento no hay fiebre pero el compromiso es peor que al ingreso, el compromiso hemodinámico porque tiene 42 por minuto de frecuencia respiratoria cuando lo normal es 15 o 16, el doble, un chico que estaba hiperventilando y con una saturación cuando lo normal es 96 o 97 por ciento y tiene 74, paciente severamente comprometido como dice ahí que puede ser causa de la deshidratación, está descrito el diagnóstico, estaba con la frecuencia cardiaca muy alta y un chico con un retraso madurativo tiene la pared del tórax mas delgadito y se ausculta el soplo pero por lo que late rápido el corazón, no porque ese soplo sea algo que está en el contexto de la hiperdinamia del paciente; preguntado qué significa hipotrofia muscular, responde es una historia clínica, yo no estoy viendo al paciente, con los datos que tengo acá es un paciente con retraso madurativo, que hizo un infección respiratoria porque dice acá abajo que puede tener una neumonía por el soplo tubario derecho que no puede expectorar por la condición que tiene tono muscular disminuido, no tiene fuerza para expectorar y van quedando pequeños moquitos que van obstruyendo los bronquios y por eso la predisposición para tener neumonía, ese paciente hizo una neumonía, esa neumonía le dio fiebre, esa fiebre lo llevo a que se deshidrate y esa deshidratación en un cuadro de fiebre entró en un shock séptico, por eso el chico primero tiene fiebre y después no tiene temperatura porque no tiene la hemodinamia, no tiene la circulación sanguínea para elevar temperatura, no llega la sangre a los tejidos como corresponde, un chico con una enfermedad crónica pero agudamente enfermo, tiene una enfermedad que es el problema neurológico que tiene la posibilidad de tener complicaciones respiratoria las tiene a todas y se conoce, los papás de los pacientes neurológicos están entrenados para saber que pueden tener esas complicaciones, y el chico ha hecho el cuadro infeccioso y es aguda y gravemente enfermo. Prosigue con la lectura de la historia clínica y expresa que lo que hizo el doctor está perfecto, está describiendo signos que cuando uno los junta está el diagnóstico, es lo que se debe hacer, está dentro de la lexartis, sobre la diuresis no constatada es lógico que el chico no orine en estas circunstancias, está con la presión baja con frecuencia respiratoria alta y en estado de shock lo primero que se altera es la función renal, porque no hay circulación de sangre para que el riñón filtre, la primer complicación de la deshidratación es la insuficiencia renal aguda, por eso es lógico que no haya orinado y el doctor lo vaya constatando, es un abdomen normal y descarta que la infección sea por un cuadro neurológico, que la infección esté en la meninge, aparte un chico con enfermedad neurológica llega a tener un cuadro meníngeo lo primero que hace es una crisis convulsiva, este chico no la hizo. La impresión diagnostica es shock séptico con foco urinario o pulmonar, ve en un paciente que ve en shock y hay que confirmar cual es el foco porque no es lo mismo un antibiótico para el pulmón o la vía urinaria o para la garganta, el criterio de los médicos es primero la vida, después la función, primero la vida, hay que hacerle tratamiento hemodinámico, subirle la presión, ponerle líquido, pasarle volumen, para tener un paciente vivo para tener tiempo de recolectar de donde viene la infección, por eso es que pone distintas posibilidades de diagnóstico, la impresión diagnostica es un diagnóstico presuntivo, con esos signos que tiene el paciente hay un diagnóstico que es el más cercano que piensa y hay diagnósticos diferenciales que hay varios patologías que dan signos y síntomas parecidos entonces por eso hace un abanico de posibilidades, a la neumonía la pongo sola pero aspirativa la supongo pero no la puedo confirmar hasta que tengo un cultivo, puede tener una neumonía por otra causa pero lo más probables es que estos chicos tengan una neumonía aspirativa, pero puede no serlo, está dentro de las posibilidades diagnósticas, lo que el diagnóstico que está confirmado por la clínica es el shock, la deshidratación y la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia respiratoria aguda la forma de confirmarla es con un análisis de sangre que se llama gases en sangre, dentro de la gasometría midiendo la presión parcial de oxígeno y la saturación, si la presión parcial de oxigeno esta menos de 60 en Buenos Aires ya se considera insuficiencia respiratoria, le piden radiografíade tórax, un electrocardiograma y policultivo para ver que germen es el que le está provocando la infección, comienza con antibiótico en terapia, hidratación y control de medio interno, medio interno es sodio, potasio, los yodos que hay que reponer líquidos, un soporte hemodinámico farmacológico con drogas inotrópicas, que es dopamina que es un vasoconstrictor y un inotrópico que le da fuerza al corazón para que tenga fuerza para contraerse, para que pueda bombear con fuerza la sangre y la al ser vasoconstrictor porque en el shock séptico los vasos se dilatan, los capilares que manejan la presión se dilatan, al dilatarse no hay circulación de sangre y por eso la presión baja y los tejidos no llegan a estar oxigenados, el objetivo del remedio es generar mayor presión, es como una manguera cuando aprieta la punta para que salga con más presión, la dopamina es para que tenga más flujo y pueda llegar oxígeno a los tejidos, soporte ventilatorio no invasivo o sea que es con oxígeno y ARM que es asistencia respiratoria mecánica que es intubación oro traqueal y con respirador artificial si es que el paciente no evolucionaba bien, pronóstico reservado, leyendo la historia estoy de acuerdo con ese pronóstico, es grave, a las 10:14 el paciente mejora la saturación de oxígeno por ventilación no invasiva, satura a 90 por ciento, antes saturaba a 74, o sea hay una buena mejoría y la presión sigue inestable,  a las 10 de la noche el paciente muestra signos de agotamiento en la mecánica respiratoria, se constata que no salía del estado de shock, no había respuesta al tratamiento con la dopamina, y reciben la radiografía del tórax donde ve un block neumónico en la base derecha a las 22:30, se decide intubación oro traqueal para comenzar con respiración mecánica, se constata olor fecaloideo a través del tubo orotraqueal que puede ser ahí sí por la bronco aspiración, se aspiran secreciones fecaloideas de las vías respiratorias y el pronóstico es reservado y se habla con los familiares. A preguntas realizadas contesta que el olor puede ser porque se ha broncoaspirado, un chico que no tiene la capacidad, tuvo un episodio de emesis que ha vomitado, no llegó a vomitar todo, y por ahí lo que ha vomitado como no tiene la capacidad de deglutir, puede ser que el vómito haya llegado a las vías respiratorias, puede ser que el chico se haya broncoaspirado y sea la causa, lo que me llama la atención es que es muy difícil que haga un block neumónico, sería bueno verla a la radiografía, en esas horas, puede hacerlo al cuadro clínico perfectamente pero la condensación y que se vea en la radiografía lleva más tiempo, hay un antecedente que tenía atelectasia en la base derecha, capaz que la imagen que ve el doctor como block neumónico es la atelectasia previa, si ha vomitado a las diez de la mañana y tiene el block a las diez de la noche es difícil, generalmente hasta que condensa lleva un plazo que se llama disociación crítica radiológica que nos insultan a los médicos uno ve un paciente hace una placa y la placa no tiene nada, y a los cuatro días hace otra placa y mira el burro no ha visto la neumonía y no es que no la ha visto, no había tiempo a que se produzca la condensación, a que se inflame los alveolos, que se llenen de líquidos, de secreciones y formen la imagen que se pueda dilucidar en la radiografía, pero el cuadro clínico está y fundamentalmente en la auscultación que el doctor ausculta los ralles crepitantes, los soplos tubarios que son característicos de un cuadro respiratorio en curso; preguntado sobre el informe radiológico, responde el chico tiene una neumonía pero no quiere decir que la neumonía fue producida por el vómito, muchas veces la fiebre da vómito, no es que porque vomitó tiene la neumonía, sino que puede ser que venía formando una neumonía y por la fiebre tuvo vómitos, cuando tiene fiebre el malestar es general, puede ser que el vómito haya sido secundario a la fiebre, que el chico ya venía cursándola a la neumonía, no cierra en el cuadro porque ya la tengo a la imagen del block neumónico en el cuadro, no lo voy a tener nunca en diez horas si hubiera comenzado por la broncoaspiración, si por micro broncoaspiración previas. Cedida la palabra a la Defensa preguntado en relación al informe de laboratorio, responde uno escribe cosas puntuales de laboratorio y no todo lo que uno pide; preguntado si cuando habla de 5.800 en glóbulos blancos es indicativo de una neumonía, responde y sí porque puede estar neutropemico porque es inmunodeprimido, los glóbulos blancos forman parte de la defensa del organismo, cuando uno está normal con una infección los glóbulos blancos tienden a subir, lo normal es 8.000 o 9.000 y 12.000 es un proceso inflamatorio,  que es inespecífico, te está mostrando que hay un cuadro infeccioso o inflamatorio, hay pacientes que tienen compromiso de su inmunidad, entonces básicamente poca cantidad de globulos blancos, poca defensa, entonces el paciente crónicamente enfermo con medicación específica, hay medicación que bajan los glóbulos blancos, no es indicativo que porque tenga 5.800 de glóbulos blancos no tenga fiebre, 5.800 está dentro de lo normal pero si soy neutropenico y tengo 2.000 me voy a 5.800 me voy a 100 por cien más de lo que debería tener, si o tengo 10.000 me voy a 20.000 glóbulos blancos, es algo inespecífico, no me puedo agarrar solo de esto para llegar a un cuadro clínico que le han medicado la fiebre y está en estado de shock, lo que lo va a matar al chico no es la neumonía, lo que lo va a matar es el estado de shock, la deshidratación lo va a matar antes, la hipotensión lo va a matar antes que la neumonía. Cedida la palabra a la Fiscalía preguntado qué significan los otros indicadores, responde esta con tendencia a la hipoglucemia que en los pacientes que están sépticos ocurre, los hematocritos están normales, el medio interno esta normal y la gasometría PH 6 con 91, el chico está con acidosis metabólica que colabora a que no haya respuesta a las drogas inotrópicas la acidosis hay que corregirla con volumen, con líquido y viene de la mano de la deshidratación, lo normal es 7,4, por debajo se llama estado de ácido y por encima estado alcalino, tanto la acidosis como la alcalosis es perjudicial, el PH es neutro, y la presión parcial de oxigeno es 64, con esto confirma el diagnostico de insuficiencia respiratoria aguda que era la impresión diagnóstica del médico, con saturación del 73 y llamativamente que me ayuda a pensar que es un cuadro neumopatico es que tiene presión de dióxido de carbono de 72, lo normal es hasta 30 y 35 y cuando tengo oxígeno el dióxido de carbono es mucho más difusible, es cuatro veces más difusible, él está reteniendo dióxido de carbono porque hay obstrucción, no lo está largando, lo está reteniendo a pesar de la taquipnea, no lo puede eliminar por la condensación del pulmón, hay una gran zona del pulmón no funcionando que debe haber estado lleno de moquito, la conclusión de shock séptico por neumonía aspirativa no estoy de acuerdo, es la sospecha diagnóstica del doctor que lo estaba viendo al paciente que es lo lleva a la lexartis, la neumonía no me animaría a ponerle aspirativa o no porque tiene una acidosis metabólica severa, con alcalosis respiratoria y se constata presión de 4, frecuencia cardiaca de 147 y ahí se inicia noradrenalina que es más potente que la dopamina, es un vaso constrictor periférico que no aumenta la fuerza del corazón porque ya se iba a agotar, bicarbonato y una expansión rápida con cristaloide que es líquido, paciente inestable, mala respuesta al tratamiento, pronóstico ominoso, a las 23.30 paciente en paro cardiaco, se inicia maniobra de resucitación, lamentablemente con este estado no había forma por más que lo reanimen días enteros no iba a tener chances, se hizo todo lo que se tenía que hacer, diagnóstico clínico, inicio de tratamiento temprano, examen complementario precisos, tratamiento, más que esto no hay. Cedida la palabra a la Fiscalía, preguntado la deshidratación que la detectan a hs. 21.00 en la clínica Guemes es posible que se haya producido 30 minutos antes, responde no, imposible, no son es solo la presión o la fiebre, el contexto del paciente cuando comienza con taquipnea, cuando ya está cianótico ese cuadro evolutivo lleva mucha más horas; preguntado si a las dos de la tarde podríamos haber tenido una reacción corporal de Agustín que nos infiera que podría haber estado cursando una neumonía, responde sí, la fiebre que es motivo de consulta y le habían puesto una dipirona, la fiebre en el contexto de la creatura, si bien tiene 22 años hay que tratarlo como un pediatra, como un niño, el pediatra lo primero que hace es buscar la deshidratación, no es lo mismo una deshidratación grado uno que uno lo resuelve dándole líquido, grado dos con suero o sales de rehidratación oral y después con internación, a las dos de la tarde ya hubiera tenido síntomas, esto no empieza de un minuto a otro, no es un embolia de pulmón o un infarto agudo de miocardio que estoy charlando acá, caminar ahí y morirme que son cuadros hiperagudos, la deshidratación es progresiva, es progresivo el cuadro febril; preguntado si un familiar a las seis de la mañana lo detecta con fiebre y le da una novalgina a las diez de la mañana, y entre las dos y dos y treinta recurre a la clínica, y había vomitado a las diez de la mañana, que tiene que hacer un médico de guardia con la patología de base, responde se constató la fiebre, en el paciente con problemas neurológicos y el paciente tiene fiebre y la madre lo viene medicando, es distinto convivir con un paciente con patología crónica que convivir con un paciente sin patología, en los pacientes con patología crónica los padres tienen pautas de alarma, más si un paciente que vivió 22 años con la patología y la trae desde que ha nacido, entonces si tiene fiebre la madre le dará un antibiótico, le tratará de bajar la temperatura, le hará tomar líquidos, aprenden a convivir con el paciente, como que son enfermeros del paciente, entonces lo lleva tarde porque está acostumbrado a vivir con un paciente con esa patología, si lo lleva es que nota que hay algún cambio que uno no lo ve y nota que hay un paciente enfermo, en ese sentido el padre percibe más el cambio de estado del paciente cuando se empeora que uno médico, viene un chico con problema neurológico y digo este chico está sumamente enfermo, no lo conocía de antes, en ese caso se le lleva más el apunte a la madre porque las pautas de alarma las tiene más a flor de piel que uno, revisarle la garganta porque se ha dicho que las primeras complicaciones son respiratorias, ver si el chico usaba pañal o no para buscar que el foco este en la vía urinaria y una radiografía de tórax mininamente: preguntado si se hace laboratorio, responde sí y no, trataría ver la radiografía y si no tengo foco le haría un cultivo o hemocultivo porque si tiene fiebre ver que germen puede ser y si hay gérmenes en la sangre, no es lo mismo que tenga en un esputo, y un cultivo completo de orina, lo que quiero que quede claro es que esos resultados no son inmediatos, puedo pedir un cultivo y el chico se está muriendo ahora, lo mismo lo tengo que tener porque tengo que tratar de salvarlo, y ahí se pone antibióticos empíricamente, si la infección está en la parte respiratoria hay ciertos antibióticos que cubren la parte respiratoria, si la infección está en la parte urinaria le doy un antibiótico que cubra la parte urinaria, lo voy cubriendo hasta  que me dan los resultados pero la radiografía de tórax es inmediata; preguntado si la radiografía de tórax si se hubiera efectuado entre las dos y media y siete de la tarde podría haber manifestado la existencia de neumonía, responde no es un electrocardiograma que tenes uno ahora y dentro de dos minutos otro, en la radiografía no, la radiografía hasta que cicatriza, hay gente que se curó de la neumonía, pero va control y todavía tenes el block neumónico ahí hasta que todo se vuelve a acomodar; preguntado si la amoxicilina es un antibiótico indicado para infecciones respiratorias, responde sí, para infecciones respiratorias alta y baja, es para esa zona, amoxicilina es la droga, amoxidal es el nombre comercial; preguntado si se indica la amoxicilina vía oral cada ocho horas tiene efecto inmediato, podría haber ayudado; responde depende de que quiera tratar, si tengo una angina y tengo un paciente sano y compensado está perfectamente, le voy a dar, bajaré la fiebre, le daré indicaciones para que se hidrate, si un paciente fumador crónico no me va a alcanzar le doy otro, el antibiótico es lo de menos en el cuadro de la creatura, un chico que está choqueado, deshidratado, gravemente enfermo, lo primero que tengo que tener es un paciente antes de una pastilla y si el chico está con vómito va a vomitar la pastilla, hay que darle antibiótico pero junto con otras medidas; preguntado en un chico sano y con enfermedad neurológica cuanto tiene que pasar para que esté severamente deshidratado, responde por los menos seis horas para que esté de leve a severo y hay que ver el contexto porque si tenía una diarrea se puede deshidratar en una hora, si el chico tenía vómito diarrea y fiebre se deshidrata y media hora o una hora, no está constatada si la causa de la deshidratación hubo otra cosa, no sé si el chico tenía diarrea, con diarrea aguda en una hora se re mil deshidrata; preguntado y solamente con fiebre, responde y estaba hidratado vía oral o desde la seis de la mañana no había ingerido nada. Se le brinda explicaciones que según constancias de la causa la víctima de las seis de la mañana a las diez tiene una situación de vómito y quiere proporcionar alimentos y no responde, lo llevan porque además estaba decaído. Responde hay que ponerle suero, hidratarlo, lo han hecho. Se le explica al testigo que previamente la víctima concurrió a la clínica Modelo a la guardia a hs. 14:30 o 15:00, preguntado si ahí se le debería haber puesto el suero, responde sí, uno dice sí y es muy fácil cuando no está frente a un paciente, uno lo revisa y uno lo ve; preguntado por S.S. si llega un chico con fiebre según los antecedentes referidos, responde es muy personal la respuesta que voy a dar los chicos que hacen patología y que el familiar lo lleve a la clínica es porque no está bien y ante esa duda lo traen, si no estarían cada hora en una clínica, si los padres lo llevan personalmente yo interno, lo hidrato, le hago cultivo porque soy mucho más confiado de la observación de los chicos de los padres con discapacidad que de los padres de chicos que nunca tienen nada, tiene un poquito de fiebre y vuelan a la clínica y no tiene nada, no es lo mismo en el caso de esta creatura, yo lo hubiese internado, le hubiese hecho la radiografía; preguntado si puede haber sido otro paciente, responde sí, el chico estaba quemando etapas por la infección, estaba séptico, el chico lo trataba a las dos de la tarde, a las siete de la tarde o a las nueve de la noche y el desenlace podría haber sido exactamente el mismo por el block neumónico que tiene, por la deshidratación, tal vez tratado antes se podrían haber hecho más cosas y se lo podría haber salvado pero no se lo puedo asegurar, si se lo podía haber salvado pero capaz que no, se hacía todo esto a las dos de la tarde y lo mismo se moría porque era un paciente grave, es un paciente que llega gravemente enfermo a la clínica Guemes, un paciente que ya venía grave, no se pone grave en cinco minutos a no ser que tenga cólera por ejemplo. Cedida la palabra a la Fiscalía si se hubiese detectado por una placa una neumonía y se hubiese brindado el tratamiento adecuado hubiese tenido la oportunidad de luchar contra la neumonía, responde hubiese tenido toda la posibilidad si se hubiese detectado más que la neumonía la deshidratación, porque si lo hidrato la neumonía puede esperar y tengo tiempo, detectar la neumonía más temprano por si capaz que no me cambiaba la evolución, si hubiese detectado la deshidratación más temprano seguramente, le podría haber dado una chance, tal vez no, porque es un chico que llegó muy grave, pero con la deshidratación si le podría haber dado una posibilidad, porque lo que desencadena el shock séptico es la deshidratación. La Defensa solicita se le exhiba el libro secuestrado de sanatorio Modelo. Exhibido el mismo el testigo procede a su lectura. Preguntado ante la situación descrita como hubiera procedido con el paciente, responde no tengo diagnóstico, no dice a qué hora se fue y no sé si acá se van los diagnósticos, este es el circuito del paciente, acá dice síndrome febril en evaluación, que estaba con fiebre, con fiebre pero lo estoy controlando, lo voy a evaluar; preguntado un paciente que ingresa con síndrome febril cuales son los pasos que deben adoptarse, responde determinar la gravedad de la fiebre, si la tiene, si está deshidratado; preguntado si determina eso el médico de guarida, responde por supuesto, si tengo un paciente que tiene fiebre le doy novalgina, baja la fiebre si baja la fiebre, pero no lo estoy curando, entonces le bajo la fiebre para que el paciente no se sienta tan mal y trato de buscar de donde viene la fiebre, es una práctica cotidiana, de donde viene la fiebre es lo que tengo que saber para tratarlo, sino la infección va a progresar y el paciente no va a evolucionar bien, una cosa es que tape el síntoma y otra cosa es que yo cure la enfermedad, le veo la garganta y tiene una angina viral listo mantener sin fiebre al chico y no hace falta más nada, si tiene una neumonía lo tengo que internar para ponerle antibióticos. Preguntado si la deshidratación ya debería tenerla en ese momento, responde de qué hora tenía fiebre la creatura, depende, si el chico venía con fiebre y sin tomar alimentos porque vomitaba lo más probable es que esté con grado uno de deshidratación o grado dos; preguntado si eso se detecta, responde sí, un chico que no tiene problemas neurológicos esta con más dolor de cabeza, está asténico,está quieto, la lengüita está seca, te colabora más, en un chico con problemas neurológicos que lleva seis horas sin hidratación ni alimentación sí, por eso pongo mucho en los padres, un chico neurológico no sé qué tan poca reactividad tiene para ver si progresó o no pero la madre sí, la madre es la que te orienta; preguntado un chico en esas condiciones que haya estado deshidratado puede haber entrado caminando al sanatorio, responde en un primer momento mientras quemas etapas sí, caminando normal no tanto. Cedida la palabra a la parte querellante, preguntado cuales son las acciones positivas para aumentar la chance de sobrevida que puedo haber efectuado el médico de guardia durante las cuatro horas que estuvo en la clínica modelo, responde tal vez no le hubiese salvado la vida, internarlo y empezar a hidratarlo, ponerle un suero para empezar a investigarlo, pero si lo dejan internar porque acá de lo llevan de alta voluntaria, no sé el transcurso de horas. Se le explica al testigo la sucesión de hechos según las constancias del requerimiento fiscal. Cedida la palabra el testigo dice porque no lo internaron para evaluar la fiebre, que se negó a internar?; preguntado en ese ínterin que es lo que correspondería como lexartis al médico de guardia hace, responde tengo que a las 15.10 tiene el ingreso y el alta. Se le explica al testigo el horario en que estuvo en la clínica Modelo y que se encontraba en observación. Cedida la palabra al testigo, pero la observación es le pongo un suero, lo voy medicando, le hago antibióticos, le hago una placa hago análisis de sangre, algo de eso, para evaluar un paciente pido laboratorios, pido una radiografía, un suerito para ver si lo tengo que medicar hasta que me voy armando la idea. Se le exhibe fs. 138 y 135 y procede a su lectura. Preguntado según ese informe era necesario recurrir a un neurólogo para determinar una deshidratación, responde no; preguntado era necesario sacarle una placa, responde sí si esta con fiebre para ir buscando, pero no hubiese cambiado una placa, no lo mató la neumonía en ese momento. Cedida la palabra a la parte querellante preguntado si la historia clínica del sanatorio Guemes es la forma correcta, responde si, se hizo lo que la lexartis indica, una paciente que se le hizo el diagnóstico, se le hizo el tratamiento, se confirmó el diagnóstico y se hizo el tratamiento ante del diagnóstico confirmado, está perfecto, fallece por la gravedad de la patología, no había nada más por hacer, se hizo todo lo que hay en el medio, en ese diagnóstico de shock séptico, es muy clara la historia clínica, uno se lo imagina como va progresando y le cierran los síndromes; preguntado en su calidad de perito si es obligatorio según la ley de ejercicio profesional la confección de la historia clínica, responde sí, es lo que demuestra el tratamiento y el trabajo; preguntado si el libro de registros puede suplir a la historia clínica, responde el libro de registros la clínica registra que ingresó el paciente, siempre se hace historia clínica, si el paciente queda internado se hace historia clínica donde conste lo que le pongo, sino digo lo interné y le pongo veneno, y por eso la historia clínica va de la mano del informe de enfermería, muchas veces se olvida de anotar y está el respaldo de la enfermera; preguntado si queda en observación durante cuatro horas también se debe confeccionar un historia clínica,  responde hay clínicas que sí, según la ley tendría que haber un registro de controles, la enfermera anota. Cedida la palabra a la Defensa preguntado en la hipótesis que los padres se oponen al tratamiento a la continuidad del tratamiento como debe actuar el médico, responde hay cosas que no me quedan claras, para que el padre lo lleva a la clínica si no va a dejar que le hagan el tratamiento y el diagnóstico, la clínica lo lleva a otro centro, se desliga de la responsabilidad, si estás en tu sano cabal me deslindo de la responsabilidad, si en ese momento haces un paro cardiaco tengo la obligación de reanimarte porque pasas a perder el estado de conciencia; preguntado en el caso que corre peligro la vida y el padre desea retirar al paciente como es el procedimiento, responde firma el alta voluntaria, si es la decisión y el padre no es un enfermo lo agarra y lo lleva de la clínica, lo que no me queda claro es si firmó el acta voluntaria, no que queda claro que pasó en esas cuatro horas, se firma el alta voluntaria cuando tengo una ambulancia para que me lleve a otra clínica. Preguntado por S.S. una persona que según el informe de fs. 184 como se encontraría el paciente, responde es un paciente que no está todavía hemodinámicamente descompensado, funcionaba bien, pero tiene 38 de temperatura, quejumbroso y ligeramente obnubilado que son signos de deshidratación en un chico con el peso se lo puede tomar como una creatura pero el doctor deja constancia que no conoce cuál es, creo que lo dije que había que ver el estado de conciencia en estos tipos de paciente si es lo habitual de ellos; preguntado que debería hacerse con una persona en esa condición, responde dejo de ser perito, como médico lo hubiese hidratado, lo hubiese internado y hubiese hecho una radiografía de tórax y un laboratorio pero desconozco si no lo permitía los padres, en una situación de normalidad lo hubiese internado al chico”.

____ A la audiencia del día 28 de Agosto concurrió Santiago Oliver a quién preguntas formuladas dijo “…mi mamá me pide  el sábado que la acompañe al médico que no lo veía bien a mi hermano, vamos al sanatorio modelo, el señor nos atiende, llama a enfermera para que tome temperatura, le toma la temperatura y le pide que ponga inyección, le dice que estaba con temperatura, después nos manda a una pieza en el fondo, después fue una enfermera y vuelve a tomar temperatura, le dice a mi mamá que ya había bajado la temperatura y no lleva una frazada, no teníamos ni almohada, hacía frío mi hermano estaba con mucho frío, dobla una frazada y se la pone de almohada y con la otra lo tapa, y después se va la enfermera, no venía nadie, voy a buscar al médico, voy a la recepción y pregunto no estaba, me dicen que estaba ocupado, que cuando desocupe lo llama, voy a buscar a mi mamá y no venía, voy de vuelta y dice que le habían avisado y ya iba a ir, después de un rato va  de vuelta la enfermera, el vuelve a tomar la temperatura y le dice que no estaba con temperatura, que se quede tranquila, igual le pregunta por el médico y le dice que ya le iba a avisar que venga, después de un rato no veía nadie y voy de vuelta a recepción, estaba ocupado, que ya le había avisado y cuando  fue la enfermera la última vez le lleva una taza de té que mi hermano no podía tomar, y voy a la recepción y estaba el señor con la chica de recepción con taza, no sé si de té, tenía una cucharita, le digo si lo podía ver a mi hermano y me contestó que estaba ocupado, que cuando se desocupe lo iba a atender, que ya lo había ido la enfermera y que estaba bien,  le digo a mi mamá que estaba ocupado, salgo afuera y tenía llamadas perdidas de mi papá, le digo que no lo habían atendido y va mi papá fue a la clínica y yo fui a mi casa y a la noche me entero que mi hermano había muerto. ¿A qué hora tu mamá te pide que la acompañes a la clínica? Tipo dos de la tarde. ¿A la mañana lo viste a Agustín? Sí, a la mañana no, cuando me desperté pasado el mediodía. ¿Cuándo llegan a la clínica, donde los atiende el doctor? Al lado  de la recepción había un consultorio. ¿En qué consistió la atención del doctor? Mi mamá le dice que lo veía mal, que no había desayunado ni almorzado, todos los datos que da mi mamá cuando va al médico, los remedios que tomaba, la discapacidad que tenía, y el señor le dijo “ay mamá, quédese tranquila no sea exagerada es un típico cuadro viral de la época”. ¿Qué pasó después? Lo pasan a una pieza adentro. ¿Alguna característica de la pieza? No, era blanco y había una camilla y una silla donde estaba sentada mi mamá, yo estaba ahí parado e iba a buscarlo al médico. ¿Cuánto estuvo en esa camilla? Desde que entramos y lo atendieron y hasta que yo estuve siempre estuvo ahí adentro. ¿Agustín decía algo? Se quejaba, “ah, ah, me duele” constantemente. ¿Fue algún personal de la clínica a extraerle sangre? No fue nunca nadie, sólo la enfermera. ¿Estabas presente cuando llegó tu papá a la clínica? Me crucé con él en la puerta. ¿Viste si manifestó algo en la recepción? No, cuando me fui él entraba, en la puerta nos cruzamos- ¿Por qué te estabas yendo? Porque ya llegaba mi papá. ¿Cuándo estas en la sala que te pedía tu mamá? Que lo vaya a buscar al médico porque no lo veía bien a  mi hermano, y mi hermano se quejaba, me duele decía, cada vez se iba quejando más. ¿Qué decía la enfermera? Que ya lo llamaba, que no tenía temperatura. ¿Cuándo estabas yendo algún de la clínica pidió autorización para hacer algún análisis? No, nadie. Cedida la palabra a la querella: ¿Cómo llegó Agustín al sanatorio? Fuimos con mi mamá en el auto y se bajó caminando mi hermano. ¿Qué edad tenías? Quince años. ¿Cómo era tu contextura física? Era más bajo, como mi mamá de altura, gordito, usaba lentes. Se deja constancia que la Sra. Leonor Hjordis Riise quien asiste en carácter de público se pone de pie al lado del declarante. ¿En algún momento viste que le entregue una receta a tu mamá? Cuando estuve nunca le dieron, pero sí sé, mi mamá me contó que le había dado una receta, mi mamá siempre la guardó esperando para que le explique, era un remedio, no sé qué remedio. ¿Cuándo lo recibe a su hermano en la clínica, recuerda si su mamá le comenta que había tenido vómitos tu hermano? Sí, me había dicho que cuando se levantó temprano para darle el remedio, le quiso dar el desayuno y ahí vomitó. ¿Qué dijo el doctor de eso? No me acuerdo. ¿Qué actividades desarrollaba Agustín? Mi mamá lo mandaba a la escuela de discapacitados, Hirpace, a la asociación ser, siempre tenía actividades, lo mandaba a la fonoaudióloga, a la nutricionista, jugaba a la pelota conmigo y mi hermano más chico, en verano a la pileta. ¿Andaba a caballo Agustín? Sí, andaba sólo, en el último tiempo le buscábamos un caballo más manso. ¿Mientras estuvo presente quien atendió a Agustín dentro del sanatorio? Cuando entramos el señor y después la enfermera. ¿Cuantas veces lo vio al doctor? una sola, cuando lo recibe, nunca más. ¿Quien más lo atendió? La enfermera. ¿La misma enfermera? Creo que sí. ¿Fuera de esas personas alguien se acercó por otro motivo? No. ¿Cuánto tiempo tuviste en la clínica? habrán sido poquito antes de las tres de la tarde hasta las siete. Cedida la palabra a la Defensa: ¿Cuando ingresan con Agustín, él lo hace caminando por sus propios medios? Sí, mi mamá lo llevaba de la mano. ¿Ingresa primero a un consultorio? La recepción y nos hace pasar al consultorio. ¿Y en qué tiempo lo trasladan?  No sé cuánto habrán tardado, veinte o quince minutos. ¿Acompañaste a tu mamá, o saliste en alguna oportunidad? Salí dos minutos a hablar por teléfono porque en la clínica no tenía señal, una vez nomás, después iba de la pieza a la recepción”.____________________________

____ En dicha audiencia Juan Carlos Rivero presto declaración de descargo y dijo “Voy a tratar de declarar las reales circunstancias se atravesó ese día 9 de mayo del año 2009 a hs. 15.10, previo a esto quiero decir que todas las imputaciones que se me hacen no son las que pueden fundamentarse, por la que me declaro inocente y voy a fundamentar mi inocencia en la demanda que hizo la señora que está llena de contradicciones y de hechos que no ocurrieron, voy a tratar de contar la realidad de las cosas. El día 09/05/09 a hs. 15.10 mientras realizaba mi función de médico de guarida, llevo en la profesión más de 40 años de los cuales 34 años realicé guardias en el sanatorio Modelo los días sábados y jamás he recibido reproche por mis actos médicos, ese día me habla la administrativa del sanatorio a hs. 15.10, está registrado en el libro, a ninguna otra hora, es el primer paciente que atiendo ese día en consultorio externo como consulta, por lo cual se pone en evidencia que el paciente al requerimiento recibió una atención inmediata, no tuvo que esperar que terminara de atender otros pacientes como suele ocurrir los sábados a la tarde, los sábados a la mañana es un día normal en el sanatorio, hay actividad de todo tipo, están todos los médicos que van a ver a sus pacientes, que van a dar de alta, análisis, laboratorio, radiografía, fonografia, etc. el movimiento es el habitual, pero el sábado por la tarde es otra cosa, se tranquiliza, no hay movimiento, queda como profesional a cargo del sanatorio el médico de guardia, en este caso yo, cubriendo las consultas de los internos y los que ingresan para consulta médica por ambulancia, del Samec o servicio privado, pacientes se descompensan y la familia lo lleva. El sanatorio tiene el 90 por ciento de demanda de pacientes Pami, sobre todo demanda de pacientes especiales ya sea porque son pacientes de la tercera edad, son pacientes avanzados en la edad o paciente discapacitados, es un perfil de paciente muy especial, no es una guardia convencional, son pacientes de riesgo todos, uno por paciente de cierta edad, otros por patologías severas y crónicas y los discapacitados también con sus problemas serios. Me apersono a las 15.10 y lo encuentro al paciente Agustín Oliver en la camilla del consultorio de guardia que está a tres metros de la puerta de ingreso al sanatorio, pegado a la recepción, y no en la sala de enyesados como tratan de disminuir la calidad edilicia o no sé que quieren demostrar con la sala de enyesado no sé que quieren decir. La sala de traumatología queda a veinte metros por lo que nunca se hubiese podido trasladar por sus propios medios desde el consultorio a la sala de traumatología, ese traslado se hizo en silla de ruedas, al paciente nunca lo vi deambular. Leyendo sus antecedentes, el médico de cabecera era el Dr. Alfredo Lajad, él manifiesta y consta en el expediente que cuando era requerida su atención por el paciente era llevado por dos personas, posteriormente al paciente lo trasladaban en silla de rueda y la últimamente, las ultimas consulta fue  la madre sola porque era imposible trasladar a Agustín porque no deambulaba por sus propios medios, eso lo dice el médico de cabecera de Agustín Oliver en una declaración. Al tomar contacto con el paciente, es un paciente discapacitado, me llamaba la atención su estado hondo estatural, es un paciente entre uno ochenta y uno noventa de altura con un estado nutricional en sus últimos estadios, caquéctico, era piel y huesos, tal es así que cuando indiqué que se aplicara la novalgina, la enfermera tuvo que hacer un pliegue, un pliegue es cuando se genera una presión con los dedos para poder introducir el medicamento que indiqué que es la dipirona intramuscular, saludo a las personas que estaban con él, era la madre y otra persona que recién tomo conocimiento que era el hermano, lógicamente el vínculo fue con la madre porque se trataba de un chico totalmente callado, no hablaba nada, nunca lo sentí articular una palabra, jamás, no dijo ni “ay” ni “me duele”, al estímulo del examen físico que es tomar una parte de la piel y hacer presión, lo único que hace es “mmmm”, se carátula en la jerga  médica obnubilado, es un chico portador de una patología crónica que arrastraba 22 años de evolución, que tuvo muchísimas complicaciones, era portador de una enfermedad que se llama parálisis cerebral agudizada por un cuadro de hidrocefalia por el cual fue intervenido también quirúrgicamente, se le colocó una válvula para hidrocefalia en el ángulo ventrículo peritoneal, una válvula evacuadora, la hidrocefalia se junta liquido cefaloraquídeo, la masa encefálica se empieza a comprimir y el tejido atrofiado nunca más se recupera, el daño es progresivo e irreversible. Este chico estaba en  un estado de enfermedad neurológica muy avanzado por lo cual debía y ameritaba se tratado de manera especial, para mí era de extrema gravedad, la madre me cuenta de toda la medicación que tomaba vía oral, una serie de medicaciones anticonvulsionantes y me comenta que ese tipo de medicación lo viene tomando hace bastante tiempo, le fueron cambiando en el transcurso de su evolución y lógicamente el nombre de los medicamentos fue cambiando, le dije que iba a practicar una anamnesis indirecta, que ella me aporte todo lo que podía decirme porque no podía hablar con el afiliado porque no articulaba palabras, tal que es así que la madre dice que no podía entender que es lo que pasaba, no podía trasmitir que le dolía, la madre es la persona que más conoce al paciente, más que los médicos, es la persona que convive con el paciente, sabe cuáles son sus necesidades fisiológicas, cuando tiene hambre, sed, dolor, a traves de gestos o alguna palabra que sabría enunciar en algún tiempo, la madre al tener conocimiento del estado de salud es la persona que más protección tendría que haberle brindado a ese paciente, me relata que a las seis de la mañana toma contacto con Agustín y lo nota caliente, le controla la temperatura y tenía fiebre. Posteriormente le dio dos medicaciones, una es una novalgina y otra es un tafirol vía oral, son comprimidos extremadamente peligroso para el estado de salud de este paciente, el sentido común de las cosas nos dice que cualquiera que tiene un hijo en esas condiciones, con temperatura a las seis de la mañana y a las seis y cinco estoy en la mejor clínica porque es mi obligación de padre proteger a ese niño, sin embargo a pesar que se dijo que era un persona que se dedicaba en la atención de su hijo,  como lo expresó de forma muy cauta el Dr. Salazar, lindante con lo patológico la actitud de la madre, es incompresible la actitud en principio de no buscar asistencia médica a un hijo en estado de riesgo, cualquier patología en el estado de salud significaba empujarlo hacia la muerte, es un paciente de altísimo riesgo, encima dejar que transcurra un tiempo que han sido nueve horas y media para realizar una consulta cuando había fracasado la  auto - medicación, ella como madre por mas sugerencia que tenga del médico eso es un paciente común pero en un paciente de riesgo, supongamos que tenemos cuatro pacientes con dolor de cabeza, a los cuatro pacientes le suministramos una cafiaspirina, teóricamente es un medicamento de venta libre cuestionado por la A.N.M.A.T., podemos tener resultado distintos porque cada uno es un caso especial, a uno le calma el dolor, a otro no le pasa nada y el dolor de cabeza continua, el tercer paciente puede hace una reacción reactiva alérgica y llenarse de ronchas o algún síntoma que esta en la posología o contraindicaciones que tiene el ácido acetilsalicílico que es la aspirina y en otro paciente puede producir un shock anafiláctico y matarlo, o sea una aspirineta darle a este paciente es un riesgo tremendo. Lo que se debe informar a la madre que acá se habló de estado de alerta, es que ante cualquier síntoma fuera de los parámetros normales del paciente que estaba teniendo y que se agregaba un síntoma nuevo, es motivo de la urgente consulta médica, esa actitud de dejar transcurrir nueve horas y medias para la consulta médica y previo realizar automedicación aumentado el riesgo de salud en el paciente es gravísimo. El paciente comenzó siendo una consulta médica, cuando tomé conocimiento que iba venir la madre a propósito traje un aparatito de uso cotidiano que se lo mostré para que reconozca y lo negó rotundamente, es un saturometro que es habitual en cualquier servicio de emergencia o ambulancia, cuando una ambulancia va a asistir a un paciente lo primero que se hace es colocar el saturometro para ver la saturación de oxígeno, los parámetros que informo por escrito y la prestación que yo le brindé, habla de tensión arterial, que no presentaba ningún color patológico, no estaba cianótico, tenía buena entrada de aire, se realizó examen con todos los protocolos que la lex practis de la medicina exige, se controló los signos vitales, los signos vitales registrados por mí ese día e informados, a pesar que no lo conocía al paciente, coinciden exactamente con los signos vitales registrados de la historia clínica que está en el expediente y que fue de una internación un año antes en la clínica Güemes, si hacemos examen comparativo entre los signos vitales y los de un año anterior en la clínica Güemes son coincidentes, lo que implica que no inventé ningún signo vital y examiné y corroboré los signos vitales. En esa internación que registró Agustín Oliver en el año 2008 y que fue secuestrada por error en la primera etapa procesal tiene como diagnóstico de ingreso a la clínica intoxicación medicamentosa, eso nos habla de una reiterad actitud de la  madre en la automedicación. En los diagnósticos que se elabora a posteriori dice encefalopatía medicamentosa, quiero que se tome en cuenta que no es un hecho ocasional sino que es una reincidencia por la madre en realizar la automedicación y llevarlos a un riesgo de vida, razón por la cual en el año 2008 registra intoxicación medicamentosa e internación que está registrado los signos vitales similares a los que registré ese día, los signos vitales son la presión arterial, la frecuencia cardíaca, temperatura, ese fue el motivo de la consulta, tal es así que en el libro de consulta de atención del paciente ambulatorio, no es una historia clínica, es simplemente un registro de la prestación de la guardia, el libro dice de puño y letra mía síndrome febril en evaluación en el rubro que corresponde a diagnóstico, quiere decir que estoy recién tratando de evaluar para decidir un diagnóstico. Pami no acepta signos ni síntomas para expedir como diagnóstico de enfermedad para expedir un medicamento, hay que poner una enfermedad, si ponía fiebre no le iban a entregar la amoxicilina, tuve que poner algo que se aproxime y sea compatible  con una patología y me dirigí a la patología respiratoria y puse neumopatía, es un nombre que significa desde un asma bronquial, a una neumonitis, a un cáncer de pulmón, cualquier patología entra, es un nombre genérico, en ningún momento dije neumonía, esa neumonía jamás puede ser demostrada con todos elementos que hay, ya sea de la clínica Güemes donde se le hizo una placa radiográfica y no aparece ningún block neumónico, y los testigos dijeron que eso aparece con el tiempo, una perito dijo que eso no es patognomónico de  una neumonía aspirativa, las imágenes que presenta la radiografía de clínica Güemes es atelectasia que puede haber sido de cualquier otra causa, no hay documento probatorio que diga hay block neumónico, el block neumónico así como se ve cuando ve una foto con una claridad meridiana, tal es así que hasta el mismo especialista en radiología y diagnóstico por imágenes expresa que ve signos de atelectasia, que lo ponen en manifiesto en las declaraciones, el paciente ya venía siendo tratado por atelectasias anteriores, y tenía infecciones reiteradas en la vía respiratoria, por lo tanto siempre iba a tener una imagen patológica en los registros alveolares, cualquier patología nunca nos iba a informar radiografía normal, y el especialista en diagnóstico por imágenes dice correlacionar con la clínica, porque él con la simple interpretación de la radiografía no puede informar que hay una neumonía, porque si hay neumonía el radiólogo informa se observa un block neumónico en pulmón derecho o izquierdo, en la base o en el vértice, eso no lo dice, como es indefinido dice correlacionar con la clínica. Siguiendo con esto le explicó yo a al señora dado los antecedentes que presentaba el paciente, lo primero que hay que hacer para preservar la salud era bajar la temperatura para evitar problema de tipo convulsivo, porque hacia crisis convulsiva a repetición estaba tratado, hacía un tipo de epilepsia refractaria por lo cual estaba medicado con medicamentos suministrados por vía oral, por eso le dije que le iba a recetar un antibiótico, de oficio de acuerdo a las normas del Ministerio de  Salud Pública a través de su Secretaria de Epidemiología, en mayo del 2009 estabamos en la provincia de Salta con brote endémico de gripe A, se circularizó y se hizo difusión masiva en todos los medios para que todos los casos en forma preventiva y hasta que se tenga un diagnóstico de certeza, se suministre un antibiótico, cualquier patología viral aprovechando que la Defensa del organismo ha sido franqueada por el virus se encuentra disminuida y alterada y la bacteria es un microorganismo oportunista que siempre a las patologías virales se sobre agrega una infección bacteriana por eso se receta en forma preventiva, de todas maneras la madre manifestó que si podía tragar, y por eso se recetó vía oral, toda la medicación que ella le daba a su hijo era vía oral y la podía tragar, le dije que para eso necesitamos hacer observación del paciente y estudios complementarios a fines de llegar a un diagnostico y el paciente sea medicado en forma correcta para ese estado de salud, es ese momento la madre impone su voluntad en forma indeclinable, ella era compulsiva, y bien la definió el Dr. Salazar cuando dijo que era una paciente demandante porque imponía su voluntad a cualquier precio, en este caso dijo que antes de continuar con la atención de mi hijo quiero la presencia del Dr. Di Pasquo que es el médico que ha sido contratado por el Pami, mientras tanto nadie lo va a tocar, yo mientras tanto ya se le había puesto la dipirona, la fiebre había cedido, con lo cual está demostrado que mi acto médico fue correctamente indicada y hubo una mejora demostrable porque nunca mas hubo registro de temperatura de ningún establecimiento, la madre  solicita eso, solicito en el acto una ínter consulta urgente con el Dr. Di Pasquo, ese pedido va a la administración allí se generan los trámite necesarios para que el médico pueda efectuar su cobranza. El Dr. Di Pasquo yo no lo conozco, nunca tuve oportunidad de tratar con él, no es amigo mío, no es personal de planta ni habitual su concurrencia al sanatorio, la administrativa tenía la misión de un sábado de ubicar una persona que nunca el sanatorio había demandado su intervención, que nadie sabía donde ni como ubicarlo, se lo empieza a llamar a unas clínicas donde atiende el Dr. Di Pasquo,  si se encuentra como podemos hacer para ubicarlo porque no teníamos el registro telefónico de los médicos que realizan la practica habitual en el sanatorio modelo que cubren las distintas especialidades y que son convocados cuando es necesario, la clínica tampoco se brindaba a dar teléfonos, decían “no estamos autorizados a entregar teléfono”, la secretaria siguió insistiendo diciendo no lo puedo ubicar al Dr. Di Pasquo, entonces tratamos de ubicar a dos neurólogos que han sido parte de la junta médica de ese hijo que podían atestiguar y tener los antecedentes, es el caso de Salazar y el Dr. Frissia, se intentó ubicar al dr. Salazar que en esos días se había casado y estaba con licencia pidió que lo llamaran al Dr. Frissia que es quien lo estaba reemplazando, se lo ubica al Dr. Frissia y manifiesta que estaba ocupado y apenas se desocupe se iba a apersonar. Debo dejar aclarado que el vínculo que existe entre el paciente y yo se rompió por dedición de la madre, sé cuáles son mis deberes y derechos, no hubo un estado de necesidad que me obligue a tomar otra medida como me pasó en otra oportunidad de gente que estaba en estado crítico y se negaba a ser atendido que llamé al 911 e hice un acta con la enfermera y una administrativa para que se comuniquen con el juez de turno, acá no era eso, no hubo necesidad, era un síndrome febril que se estaba evaluando, se hizo la medicación para tratar de que el chico no sufriera ninguna complicación se obtuvo resultado satisfactorio por lo que fue una acción positiva de mi acto médico, no se me permitió seguir avanzando en mi acto médico por lo que doy por concluida mi función, y todo lo que hago a posteriori lo hago exagerando mi deber de cuidado y tratando de solidarizarme por una cuestión de humanidad, decido antes de realizar una internación apresurada, si yo hubiera dicho que este es un chico grave y lo vamos a internar hoy no estoy acá, se me hubiese resuelto todo el problema, sin embargo las cosas son evidentes que no han sido así y han sucedido de la manera que estoy relatando, traté de ubicar el neurólogo para complacer la actitud de la madre, quiero agregar que mientras el paciente estuvo en traumatología en el sanatorio Modelo, estaba el Dr. Lajad con tuvo un vínculo personal con la familia que la familia y al tomar contacto con el médico de cabecera, que hace tres lo venía asistiendo a Agustín Oliver, no le dijeron “por favor doctor no estoy conforme con la atención, quiero que Ud. lo revise, que Ud. emita opinión, que diga que es lo que tiene, porque no me hace el favor que lo revise”, sin embargo el Dr. Lajad haciendo uso del derecho del respeto personal no puede de oficio tratar de revisar al paciente, tratar de medicarlo porque no recibe al consulta, él no está solicitado para realizar la consulta, recibo quejas que bien las manifiesta el Dr. Lajad y al paciente se lo llevan, en ningún momento quiero dejar constancia el paciente estuvo con necesidad de asistencia respiratoria, ni suministro de oxígeno porque nunca tuvo una dificultad respiratoria. Una dificultad respiratoria es un cuadro muy aparatoso, el paciente que tiene una crisis asmática, que tiene dificultad respiratoria, tiene un desasosiego tal, tiene una sed de aire que se pone cianótico y eso lo sabe cualquiera de nosotros que alguien que está con una dificultad respiratoria no puede estar cuatro horas acostado en una  camilla. Con respecto a la camilla quiero hacer unas declaraciones que pueden ser de utilidad para que se interprete correctamente este caso, en mis años de profesión y en los hospitales que desempeñé mi función como médico, tanto en Buenos Aires, en Córdoba, y en cualquier lugar del mundo la camilla es necesidad operativa, muy bien lo dijo la perito que movilizar un paciente con este riesgo es acelerar su cuadro patológico, había que evitar que menos se movilice, mal se puede pretender cuando se está concurriendo a un establecimiento asistencial donde se trata de brindar salud, no es un establecimiento hotelero, no puede pretender que de entrada se lo meta en cama, se le otorgue una serie de comodidades de una hotelería, lo que se prioriza es el acto médico, como se lo debe tratar, como se debe abordar el diagnóstico y como se debe realizar el tratamiento de emergencia, son 34 años que llevo haciendo emergencias médicas, sé cómo se debe tratar cada caso y para mí es un caso paradigmático, jamás me sucedió lo que sucedió con esta madre, esta madre especial que impuso su voluntad con la cual generó una causa de justificación que impidió que realizara el acto médico, hice lo que debía haber hecho, hice pedido el pedido médico de análisis para corroborar que tipo de diagnóstico y de acuerdo a eso ver que actitud o que otro estudio se iban a pedir, ese análisis no se pudo realizar nunca, yo deposito en administración y no estoy pendiente de que pasa o no pasa, eso es responsabilidad de cada uno de los profesionales que actúan en el equipo de salud, la salud se mueve como equipo, es interdisciplinario, intervienen médicos, radiólogos, o lo que haga falta. No puedo dejar pasar de decir que se obró como se debería haber obrado con los protocolos del acto médico y se respetó un derecho personalísimo que expresó su madre y que hizo con tal convicción que anulaba cualquier otra cosa, ya lo dijo el Dr. Salazar, una madre demandante, muy especial, que tenía cuidados no sé si superlativos, interpretado por ella y por un médico, mal puede una persona que carece de conocimientos médicos brindar soluciones acertadas a una necesidad puntual. Quiero continuar, y por ejemplo hice una extensa y detallada declaración de lo que pasó en el Sanatorio Modelo, tenemos que saber que pasó desde las 6 de la mañana hasta las 15.10, no las 13 ni las 14, 15 y 10 es la hora que vi al paciente, que es lo que puede haber pasado, se auto medicó el paciente y se lo dejó, que deja traslucir ello, que el paciente posiblemente no tenía ningún estado de necesidad que amerite ser trasladado, por eso la tranquilidad de la madre en mantener nueve horas y media al paciente en su casa sin atención médica y con el agravante de haber prescripto sin estar habilitada y aumentado los riesgos de un paciente de grave estado, entonces quiero que esto quede bien en claro, como así quiero dejar bien en claro que nunca el paciente sufre deshidratación por un solo episodio de vómito, que a mí no me relató un episodio de vómito, quiero dejar aclarado que en forma permanente recorro el sanatorio mientras estoy de guardia y lo hice en el caso de Agustín, al margen de estas cuestiones juro en memoria de mi hijo fallecido y mi esposa que no están conmigo ahora que estoy diciendo la verdad y que a Agustín lo vi en forma reiterada como lo manifiesto la enfermera, eso por mi forma de ser y por mi acto médico, que lo realizo siempre con esa vehemencia y con esa actitud de servir al prójimo. Quiero dejar aclarado una cosa para descartar el estado de desnutrición que han hecho mención en forma reiterada y tratando de no llegar por el camino por la verdad verdadera sino buscando atajos, no sé conque finalidad, no con la finalidad de buscar la verdad sino de fundamentar algunos argumentos para justificar una culpa, en eso lo vi con una animosidad manifiesta en contra de mi persona, que también se debe haber percatado en el curso de este debate, las imputaciones que se me están realizando. Por otro lado saliendo de la deshidratación y yendo a la insuficiencia respiratoria, nunca puede ser trasladado en un auto particular como si fuese cualquier cosa, el que tiene una insuficiencia respiratoria tiene que ir en una ambulancia en compañía de un médico con oxígeno terapia, eso lo exige las normas de atención médica a un paciente con este cuadro. Se debe dejar sentado contundente de la hora de egreso del sanatorio y la hora de ingreso al sanatorio y clínica Guemes cuando la distancia que separa a ambos es de cinco cuadras, la hora que transcurrió para que se haga efectivo ese traslado son dos horas aproximadamente, en medicina un minuto es determinante para la salud de un enfermo, en dos horas puedo estar en Buenos Aires, es un tiempo larguísimo donde puede pasar cualquier cosa en este tipo de pacientes de riesgo, sobre lo que se encuentra registrado y que hicieron en clínica no me consta porque no estuve presente, y casi todos los testigos que opinaron desde el punto de vista médico, que es lo que Oliver presentaba en esos precisos momentos del día 09/05/09 a hs. 15.10 y hasta las 17 porque ninguno fue actor presencial y para poder evaluar un caso especial no se debe nunca obrar en abstracto, hay que analizar las circunstancia, el tiempo, el lugar, la forma en que han sido desarrollados los hechos, revisar al paciente, tocar al paciente, ver cómo reacciona a la medicación que uno le ha suministrado, sin embargo eso no ocurrió, se han limitado a responder preguntas dirigidas a buscar no sé qué cosas pero no la verdad, tal es así que más de un testigo se vio en problemas de contestar porque no sabía que le preguntaba, se llegaba a intimidar a una profesional bioquímica con preguntas que solo competen al acto médico, toda esa cuestión que no hace a la buena fe cuando uno trata de esclarecer un hecho, vengo a defenderme con mi verdad, es la única verdad y lo que pasó, y está demostrado con pruebas contundentes, para la defensa utilizo la demanda que contiene muchas contradicciones y falacias y las documentales que son testimoniales de testigos, de familiares del paciente donde se pone de manifiesto las cuestiones que estoy diciendo, que están reconocidas por la parte demandante como el caso del té, hay el caso de una enfermera que asegura que se le brindó te, que habló con la madre, ofreció te a la madre y aceptó, que a posteriori digan que el té lo tomo o no son cuestiones que escapan, estamos fuera del vínculo, no hay nexo de causalidad entre lo que pasó en la clínica Guemes y el sanatorio Modelo, ha sido bien descripto por el Dr. Di Pasquo que se trata de dos personas distintas, es así, al sanitario fue con una patología la cual se dio respuesta efectiva a la patología que demandó la consulta, se hizo todo lo que había que hacer para preservar la salud de un niño que era grave, le digo niño porque en una de las charlas que tuve con la madre, eso que el médico nunca fue es una falsedad total, por eso invoqué el nombre de mi hijo de mi señora, ellos que están acá saben que no miento. Estoy dispuesto a contestar todas las preguntas que sean necesarias para esclarecer en forma definitiva y con Justicia el tema que se está tratando. Cedida la palabra al Sr. Fiscal: A preguntas formuladas responde 35 kilos para 1.90 mts. de estatura, saquemos la relación pondoestatural, el mismo testigo que pasó hace minutos dijo que Agustín Oliver era más alto que él, le pediría que ese testigo diga su altura. ¿Si era un paciente de alto riesgo, porque no lo internó? He sido bastante claro, no se internó porque no puede ir sobre la voluntad del paciente, la madre impuso en forma contundente su voluntad que no se iba a continuar haciendo nada hasta que esté presente el Dr. Di Pasquo, si hubiera internado al paciente no estaría sentado acá, la madre es la que impuso la voluntad del Dr. Di Pasquo, al doctor no lo conocía nadie, ni la administrativa ni yo, no somos adivinos para hacer aparecer la figura del Dr. Di Pasquo, aparte eso está reconocido por ellos mismos, la parte querellante, que demandaron la asistencia del Dr. Di Pasquo, yo no sugerí para nada, mal puedo sugerir y más sabiendo que se trata de un cuadro respiratorio, llamar a un neurólogo para qué, la madre también sabía que una segunda galena dijo exactamente las mismas cuestiones que yo había arribado, que podía ser una infección respiratoria, que podía ser una infección urinaria, manifestó la Dra. Canelada que podía ser dengue, está escrito por una testigo de la parte demandante, todo lo que pasó en el acto médico, se trata de desvirtuar el acto médico de la Dra. Canelada  diciendo que  duró tres minutos, en tres minutos ni siquiera se logra controlar la presión, la temperatura, mucho menos desvestir a un paciente, revisar si tiene alteraciones en la coloración de la piel, es un acto médico que lleva quince minutos, tres minutos no es el tiempo necesario para revisar absolutamente nada, solamente mirar y ya se pasaron los tres minutos, todo está cargado un tinte de desvirtuar la realidad de lo que pasó y me puedo explayar todo el tiempo que sea necesario y decir los detalles de lo que pasó, las veces que fui, el lugar donde estaba el paciente Oliver, que es súper especial que está lindando la terapia intensiva, un paciente que llega a tener una descompensación tiene dos pasos para llegar a la terapia intensiva, está frente del servicio de radiología, está solo, no es una habitación de dos por dos como diciendo está en un sucucho con una camilla nada más, hay una camilla especial de traumatología, hay una camilla convencional, hay un escritorio, hay tambores, hay gasa, hay medicación de emergencia, hay jeringa, un armario, que esta a disposición para que lo examinen cuando quiera con todas las mediaciones que se necesitan para una emergencia, tiene oxígeno, tiene elementos para hacer una sutura, cuando no se quiere ensuciar el quirófano por una sutura se ese ambiente es propicio, con baño privado y sin el riesgo de internar a un paciente en forma apresurada con las defensas totalmente disminuidas ponerlo al lado de otro paciente donde puede traer una infección hospitalaria sería una inconsciencia como médico, pero si lo internaba hoy no estoy sentado acá, si lo interno lo someto a un riesgo adicional que es una infección intrahospitalaria. ¿Pero entonces no debería estar habilitada la clínica? En cualquier parte del mundo el riesgo de infección intrahospitalaria está descrita y Ud. no lo pueda interpretar, no es médico ni ha tenido la suficiente experiencia que yo he vivenciado, a veces hubo demanda de consulta de viejitos que se han fracturado la cadera, que si o si tenían que permanecer y se murieron por una infección respiratoria contraída por un germen intrahospitalario, el germen intrahospitalario puede ocurrir en cualquier establecimiento de salud público o privado y no quiere decir que el hospital o la clínica no se puede habilitar porque es un riesgo inherente a los enfermos, una clínica o un establecimiento de salud es una jaula de leones que mete un paciente y  no sabe si va a salir curado de su patología sobre todo en estadios prolongados. ¿Hablamos de sospecha de gripe A? En ningún momento dije sospecha de gripe A, sino que había en esa fecha puntualmente un brote epidémico lo que obliga a publicar a las autoridades ministeriales a través de Secretaria de Epidemiologia por los medios difusiones los protocolos, no dije una sospecha de gripe A, todo puede ser. ¿Porque el antibiótico? Ya lo dije, el protocolo establece que ante cualquier síntoma de fiebre se debe medicar de forma preventiva al paciente hasta tanto se corrobore y se certifique con métodos complementarios, lo dice el protocolo, no lo digo yo, para todos los pacientes, en ese momento estaba cursando un brote endémico en Salta, lo puede averiguar en el Ministerio, en internet cual era la situación de Salta en cuestiones de salud en ese momento. ¿Con el dengue? Había brote grande en Buenos Aires, se manifiesta con sintomatología plurifocal, en donde no es puntual y se debe hacer los estudios para arribar a un diagnóstico, la fiebre es un síntoma que está presente en miles de enfermedades. ¿Un chico con problemas neurológicos cual es el foco habitual de una fiebre? Podes tener dos chicos con el mismo problema neurológico y uno tiene infecciones urinarias a repetición y en el caso puntual de Oliver tenía infecciones respiratorias a repetición, con esos antecedentes, eso consta en el expediente que son infecciones respiratorias a repetición yo con eso antecedentes de ese paciente puntualmente lo primero que tengo que pensar es que hay una infección respiratoria dado sus antecedentes, posteriormente  los análisis me demostraran si sí o no, pero no cualquier estado neurológico o todo tenga que tener fiebre por tal motivo, ante un caso puntual no se debe analizar en abstracto, sino el paciente teniendo en cuenta el paciente, el modo que pasó, el modo, las circunstancias, los hechos, la medicación, la evolución, acá eso no se hizo, quien está autorizado para decir que pasó es el actor, los demás pueden hacer presunciones y nada más. ¿Cuantos años de guardia tiene en esta clínica? 34 años y jamás tuve un reproche en mis actos médicos. ¿Cuantos informes de atención medica presentó? Los informe, es un caso especial y lo caratule de paradigmático, nunca en mis 34 años de profesión me he topado con persona que me ponga una barrera y me diga hasta acá llega, me vi obligado a hacer ese tipo de informe normalmente no se realiza ningún tipo de informe cuando la consulta es habitual, existe un consentimiento tácito, el paciente que acude a una consulta está dispuesto a ser tratado, entonces no entiendo a la madre en poner una barrera infranqueable, lo describió muy bien Salazar que es una madre muy especial y demandante, está en varias partes del expediente… ¿Dijo que cuando entrega el pedido de análisis se desentiende? No se me desentendiendo, termina el tramite mío de prescripción y continua el trámite administrativo, y la persona que está en administración se encarga de localizar a la bioquímica y acercarle los pedidos de análisis que no solos son los míos, se juntan los pedidos esa va a la bioquímica y ella realiza los pedidos y cuando ya están los resultados  me dice doctor ya están sus resultados, y se lo dejo en administración para que continúe con la atención médica. ¿Cuándo toma conocimiento efectivo de que Oliver no se quiso realizar los estudios? Tomo conocimiento efectivo porque estuve presente cuando en la segunda tentativa de la Dra. Batule para antes de sacar sangre antes que se lo lleven al paciente por voluntad expresa, el paciente no fue dado de alta, es mas no pude irse sin los estudios, es mas, los estudios no hubieran cambiando la situación, tenemos los estudios realizados en la Clínica Güemes, los estudios son complementarios, no curan, sirven para orientar al médico en los pasos de su acto médico, el hecho que le haga 50 estudios no quiere decir el paciente se va a curar, y si se le da tanta importancia a los estudios tengamos como referencia los estudios realizados en la clínica Güemes y veamos si ellos lo han podido curar teniendo laboratorio y radiografía, no modifican la historia natural de la enfermad y es inexorable como avanza, si actuamos con mas premura, distinto hubiera sido dar todas estas prestaciones a ese paciente a las seis y media de la mañana, el tiempo que la madre demoraba en prepararlo y llevarlo al medico, a que se lo atienda en horas de la tarde, donde el chico viene automedicado con drogas sinérgicas, o sea suman acción su acción farmacológica  y ponen en riesgo la vida del paciente y no que recién tome contacto con el paciente en horas de la tarde a horas 15 y 10 y reciba negativa de la madre para poder concluir con el acto médico, yo no lo podía internar, no lo podía medicar, no podía hacer absolutamente nada después que ella fijó el límite que podía llegar, es algo que no debo pasar porque es un derecho. ¿La novalgina tiene el mismo efecto que la dipirona? La Novalgina es el nombre comercial, la dipirona es la droga, lo que dio la madre es una dipirona que es una novalgina y dio un tafirol que es un paracetamol, y el tamiflu que se ponía por la gripe A, cuando ya está el diagnóstico de certeza que es una gripe A, el tamiflu es un inhibidor de la neuroaminidasa, es la droga que contiene sirve para bloquear la multiplicación de los microorganismos que producen la gripe A, quiero dejar aclarado que en esa fecha, se estaba viviendo en Salta un brote endémico de gripe A, el ministerio difunde ese protocolo y deben ser protegidos los pacientes de la tercera edad y los discapacitados o pacientes con patología crónica. Cedida la palabra a la parte querellante, solicita que se impida todo tipo de divagación en la declaración del imputado. Preguntado: ¿Cuál es su especialidad, postgrado? mi especialidad otorgada por el colegio médico de Salta, en la etapa de ejercicio profesional fue tocoginecólogo, hice 10 años  de cirugía general, hice diez años de abordaje de todo tipo de cirugía de emergencia en la parte médica, soy especialista en salud pública, tengo una diplomatura internacional en política de salud, auditoria médica, gestión de salud, hice un curso de medicina legal, tengo capacitación de cursos de postrado que es una carpeta en donde me capacité en todas las especialidades, razón por la cual ejercí el cargo de jefe de auditores del I.P.S, obra social más grande del norte, y jefe de junta médica, que atiende todas las demandas específicas de todas las especialidades, por el cual estoy obligado a conocer las prácticas nuevas que aparecen y acerca de todas las especialidades para ocupar ese cargo, luego fui supervisor general en el ministerio de salud pública. ¿Ha actuado como perito en expedientes civiles y penales? Como perito médico he sido convocado varias veces para que emita dictamen correspondiente. ¿Cuándo hizo referencia a la enfermera en su declaración, se refería a Dora Tolaba? Sí. ¿La enfermera manifestó que ella ingresó a hs. 14.30 y ya estaba Agustín y fue tomarle la temperatura pero antes le había tomado otra compañera, es así como dice la enfermera? Al paciente lo vi a 15.10 en el consultorio externo, allí me asistió otra enfermera porque era cambio de turno, el horario de cambio es a las 14.30 pero hasta que se pasan las novedades transcurre una hora, se transfiere la posta de la función. ¿Es posible que la enfermera lo haya visto antes de Ud. al paciente? No, la primera persona que tuvo el abordaje cuando el paciente requiere la consulta soy yo, posteriormente la enfermera que le colocó la dipirona que no fue Tolaba, porque ella recién tomó contacto con el paciente cuando fue trasladado por la sala de guardia, se lo aisló al paciente, en cuestión de horarios son los tiempos que yo manejo, que sé y que puedo demostrarlo y que están documentados, lo que ella asevera corre por cuenta de ella, le tendrán que preguntar a ella, yo puedo aseverar y decir los horarios que yo manejé y demostrarlo fehacientemente. ¿Cómo demuestra esos horarios? Están registrados en el libro de atención de pacientes. Acto seguido se le exhibe el libro secuestrado en autos. El declarante expresa: donde dice el ítem hora dice 15 y 10, la hora de atención. ¿En su declaración dijo que eso fue llenado por su puño y letra? El síndrome febril en evolución, fui muy puntual en decir en la parte diagnóstica. ¿Y el resto? El resto es cuando el paciente es registrado en el administración, es una gestión administrativa, el diagnóstico lo pone el médico y dice síndrome febril en evaluación, está de puño y letra mío, la hora 15 y 10 la pone la administrativa que toma nota en el mostrador de ingresa que hora ingresa el paciente para ser atendido, como consta en el libro es el primer paciente que atiendo de ese día, el paciente no tuvo que esperar absolutamente nada, mis demás prestaciones de puño y letra mío que tiene un ACV, que se le pide una tomografía, que está internado en el piso, que recibe tratamiento ambulatorio. ¿El ítem tratamiento quién lo tiene que llenar? El médico, acá no dice tratamiento porque la consulta quedó trunca, la consulta no culminó, no puedo tratar a un paciente que no tengo diagnóstico, acá dice síndrome febril en evaluación, como la evaluación no se pudo terminar, mal puedo suministrarle un tratamiento. ¿Manifestó que le indicó dipirona? La dipirona se hace en el acto de consulta. ¿Manifestó que efectuó interconsulta con neurólogo? A pedido de la madre, puntualmente hice la consulta con el Dr. Di Pasquo. ¿Solicitó laboratorio? Solicité laboratorio. ¿Por qué no consta nada de eso? Porque eso no consta acá, es disposición administrativa de la clínica, en este caso consta que es retirado por voluntad de la familia para ser atendido en otra institución a cargo del Dr. Zaca. ¿Por qué todo lo que dice no está? Porque eso no se registra habitualmente en el libro, podemos compulsar y podemos ver, cuando el paciente es ambulatorio, cuando se interna se interna, pero no dice si le pido esto o el otro, normalmente cuando el tratamiento lo sigue en forma ambulatoria pongo ambulatoria, amen que pueda o no prescribir algún estudio solicitando turno y su contacto con el médico de cabecera como estipulan las normativas del Pami para la atención. ¿El paciente no estaba internado? No. ¿En qué condiciones estuvo el paciente en toda su estadía? En aislamiento. ¿Que implica el aislamiento? El asilamiento es una medida profiláctica de prevención, ante un paciente de determinadas características va a ese lugar hasta tanto se logre los objetivos de gestión que han sido solicitados, en este caso la presencia del Dr. Di Pasquo, yo no puedo depositarlo y si lo interno en forma apresurada o bien darle de alta, no le di de alta, el paciente es retirado por expresa manifestación y voluntad de los padres. ¿El aislamiento implica control de qué? Quiero dejar establecido y bien claro que el aislamiento que se produce después de la ruptura del acto médico mío y de la  relación médico – paciente que tuve al efectuar la consulta, esa medida de cuidado al paciente lo hago con fines de favorecer al paciente por un compromiso personal que yo tengo hacia los pacientes, tal es así que a cada rato estaba en contacto con el paciente. ¿Cuántas veces estuvo en contacto con el paciente? Cada media hora estaba en contacto con el paciente. ¿O sea siete u ocho veces? Exactamente, es más, hubo un momento de esas visitas, iba a comprobar si tenía fiebre, en que situación estaba, como evolucionaba, en una de esas entrevista, tuve una entrevista larga con la madre, me senté a dialogar y le hice unas recomendaciones médicas, porque es la primera vez que veo un estado de desnutrición tan avanzado y un paciente tan deteriorado, ahí me entero que Agustín tenía 35 kilos por manifestación de la madre y me entero que el paciente estaba siendo asistido por una nutricionista para tratar de incrementar el peso. ¿Cómo logra que la madre le dé toda esta información si se había producido una ruptura? Una ruptura formal, se rompe la relación médico - paciente al imponer ella su voluntad previo a cualquier acto médico que se iba a realizar ahí en más debía contarse con la anuencia del médico que estaba a cargo del paciente Oliver por decisión o compromiso, lo cual yo respeté. ¿La madre se negó a que trate al paciente? Exactamente, no únicamente yo, por ejemplo el médico de cabecera que estuvo presente que es el Dr. Lajad no le efectuaron la consulta, con esto queda de manifiesto que la madre tenía una actitud obsesiva y una decisión firmemente tomada que nadie iba a avanzar sobre su hijo. ¿No le efectuaron la consulta o se negaron a que el Dr. Lajad lo revise? No le efectuaron la consulta, el Dr. Lajad no puede tocar un paciente de oficio, el Dr. Lajad fue por otro motivo al sanatorio y lógicamente estuvieron charlando en contacto y si tenían dudas de mi asistencia lo lógico hubiera sido que demande la asistencia de quien era su médico de cabecera hacía tres años, conocía al paciente y debía haber revisado al paciente, lo que tendría que haber hecho es decir después de esta prestación debe concurrir al médico de cabecera que es Lajad para que continué los controles de rutina. ¿Por qué no consta en el libro la negativa al tratamiento? El libro no está hecho por ese fin, esto es un caso paradigmático, esto no es habitual que pase, es una actitud anormal por parte de la madre, teóricamente cuando una persona va en busca en atención médica está consintiendo tácitamente que va a ser sometido a un interrogatorio, una serie de pedidos de practica complementaria, un tratamiento, y confía y se arma el vínculo médico – paciente y se conforma la relación contractual entre el paciente y el médico, en este caso esa relación contractual tiene que ir acompañada con la relación moral, sin la relación moral no existe relación contractual que es de aceptación de ambas partes, si no es emergencia yo tengo el derecho de decir no lo quiero, no lo voy a asistir a usted, también tengo derecho a elegir el paciente. ¿Conoce el juramento hipocrático? Sí, lo hice yo. ¿Puede negarse a un paciente en situación de riesgo a atenderlo? Acá no hubo riesgo, no hubo estado de necesidad ya lo manifesté en reiteradas oportunidades, es un paciente que por su patología el riesgo lo tenía en su casa, en la clínica Guemes, el riesgo iba con él, con ese criterio porque la madre no lo interno a las seis de la mañana, si estaba tan grave, si era paciente de riesgo, para mí y cualquier acto médico y cualquier médico que conoce su oficio son más importantes las nueve horas y media que la madre dejó de prestar debido servicio a su hijo, que las cuatro que permaneció en el sanatorio debidamente controlado, en el sanatorio tenía todas las posibilidades de acceder a una terapéutica de emergencia que en su domicilio no la tenía. ¿Dónde constan los registros que permaneció controlado? Ya lo manifestó la enfermera, el testigo que vino ayer, reiteradas oportunidades la enfermera fue y en reiteradas dijo que yo fui, si bien no está escrito eso ha sido una realidad, ahora que la madre quiera negarlo, corre por cuenta de ella, los registros mío, ya la consulta había terminado, no constan los registros porque ya no hay un vínculo contractual, lo hago por solidaridad con el paciente, mi sentido humanitario y porque mi formación como médico me obliga, así es mi actitud, así me formé y así seguiré siendo. ¿A su entender, en que habría coadyuvado a mejorar las chances de vida de Oliver si se hacía interconsulta con el neurólogo? En nada. ¿Por qué realiza una acción que no ayuda en nada? Le expliqué, dado su antecedentes patológicos esto no es producto de su parálisis cerebral, esto es una fiebre que está indicando que hay un proceso infeccioso, la parálisis cerebral no produce fiebre, esto amerita una consulta con un especialista de vías respiratorios o con un especialista en infectologia que el sanatorio tiene a disposición, tengo que complacer a la madre, la madre está diciendo quiero interconsulta con el Dr. Di Pasquo, ya lo aclare, al Dr. Di Pasquo nunca lo vi, nunca hablé con él, no lo conozco. ¿Si voy al sanatorio y Ud. está de guardia y digo que quiero que me atienda el Dr. Favaloro, que hace usted? Me está diciendo una cosa totalmente incoherente, la gente que pasó y habló de la personalidad de la madre dijo que la madre era persona especial. ¿Ante esta situación de satisfacer a la madre, y le digo que me atienda Favaloro? Entonces se ha equivocado de lugar, si está mal yo le digo tiene que ser asistido de qué cosa, quiero saber la pregunta puntualmente a donde va. ¿Si me duele el pecho y el brazo? Si le duele el pecho y el brazo, si tiene una patología cardiológica amerita un electrocardiograma, que venga el cardiólogo, le asesoro, le hablo, si manifiesta no lo quiero a Ud., si hay estado de necesidad llamo testigos, hago un acta y comunico al 911, comunico al juez de turno para que intervenga porque hay un paciente que requiere atención médica y que lo pide a Favaloro, está pidiendo un absurdo que no puedo aceptar ni complacer, acá no podemos comparar con el caso puntual de la señora Oliver porque ella no me está pidiendo por Favaloro sino por una persona que existe. ¿Si hubiese procedió en esa hipótesis porque acá no dejó constancia? tendría que trabajar en mi guardia con un escribano, no puedo por cada intercambio de opinión con un paciente hacer un acta y llamar un escribano. ¿Constató que la fiebre de Agustín haya bajado y en qué momento? La fiebre había bajado como bien lo manifestó la enfermara subí al lugar de trabajo de ella, el primer piso a preguntar que valores de temperatura tenía y fue en reiteradas oportunidades. ¿Cuándo bajo la fiebre? Cuando le apliqué la dipirona, veinte minutos. ¿Cuándo se aplicó la dipirona? Cuando hice el abordaje del paciente, al inicio de la relación de consulta, es un riesgo que tenga 38 grados de fiebre por los antecedentes que me cuenta, se le tiene que haber aplicado a las 15.30 supongo. ¿Dijo que dos es un tiempo larguísimo, que se lo pueden llevar a Buenos Aires? Dije que yo en dos horas estoy en Buenos Aires. ¿Y entonces en cuatro horas? Y en nueve horas, le devuelve la pregunta, cuatro horas que estuvo en el sanatorio y no tuvo estado de necesidad, el paciente recibió la atención en medida de la necesidad que tenía por su estado de su estado de salud, cuatro horas y media nos da la pauta que el paciente sin ningún método extraordinario de asistencia se mantuvo sin fiebre o insuficiencia respiratoria sin otro síntoma que amerite caratular el caso como un estado de necesidad de salud, si soy familiar de un paciente y veo que está grave no permito que lo saquen a otro lado porque corro el riesgo que se muera en el camino. ¿Si no le hacen nada en ese lugar y veo que está grave? Estábamos haciendo, si me pone condicionamiento que no lo toque Ud. sino el Dr. “x” es una conducta incomprensible. S.S. insta a la partes a formular preguntas sobre el hecho concreto. ¿Un paciente piel y hueso y obnubilado, que requería? El paciente requería ser estudiado para arribar a un diagnóstico lo cual no fue permitido, y en razón de esa negativa a la continuidad de la atención se obró en consecuencia. ¿Conforme a la intoxicación medicamentosa del 2008 que refirió, que quiere decir cuan expresa que tenía los mismos signos vitales? Con eso demuestro que yo si he controlado al paciente en sus signos vitales, no invente, no soy adivino soy médico, no puedo fabricar valores coincidentes con alguien que yo no conocía y registra los mismo signos vitales que estoy registrando en este momento. ¿Una persona mantiene los mismos signos vitales en un año a otro? Lo habitual que establece salvo si surge una patología que modifique sus signos vitales, en este caso la fiebre. ¿La neumopatía es algo genérico? Exactamente. ¿Para algo genérico la amoxicilina es lo indicado? La pregunta no se condice con objeto que quieren llegar, expliqué creo que detalladamente que por directivas de  la farmacia con los pacientes Pami, donde dice diagnóstico hay que poner un diagnóstico de una patología y no un síntoma, entonces lo que más se aproximaba porque tenía antecedentes de patologías respiratorias a repetición era colocar una neumopatía. A preguntas realizadas contesta que se justifica una amoxicilina porque una neumopatía puede ser una bronquitis, una bronquiolitis, es un nombre genérico, un asma, cáncer entra dentro de lo que es una neumopatía. ¿Se sospechó de dengue? Yo no, es un diagnóstico que expresó la Dra. Canelada, porque el dengue en esa época, hasta junio, julio se está haciendo en forma masiva programa de dengue, de información a la población, hay avisos televisivos, yo no sospeché, me fui por la parte respiratoria por los antecedentes del paciente. ¿Conforme a la patología en su informe de atención médica y que se trata de un paciente riesgoso, si no hubiera la supuesta negativa de la madre lo hubiera internado? Debería haber visto primero los resultados del laboratorio para seguir avanzando en la práctica médica y de acuerdo a eso puedo haber visto si el paciente tenía o no criterio  de internación, no puedo someter a un paciente a un riesgo adicional. ¿Con la sintomatología entonces no era placible de una internación inmediata? No puedo contestar si o no, no soy nadie para adivinar los resultados de los laboratorios que estoy solicitando. ¿Si la madre lo permitía, con esos síntomas lo hubiese internado? Sí, yo lo hubiese internado. ¿La madre refirió que no lo toquen al chico si no lo veía el Dr. Di Pasquo? Así es. ¿Porque pone en su informe que el padre es quien dice a la Dra. Canelada que lo quería ver al Dr. Di Pasquo? Es una reiteración con el diálogo de la madre, no puedo hacer informe de diez hojas. ¿Lo peso a Agustín Oliver? No lo pese. ¿De dónde los 35 kilos? La mama me lo manifestó. Cedida la palabra a la Defensa: ¿Cuando dijo que se cortó el vínculo médico - paciente, se ampara en alguna normativa? La ley de ejercicio profesional 17132 que regula que los actos de los profesionales del arte de curar establece taxativamente en su Art. 19 que se debe respetar la voluntad del paciente a ser atendido, internado sometido cualquier método invasivo, es un derecho personalísimo. ¿Y con chicos con discapacidad que no se pueden expresar? Con chicos con discapacidad, quien asume el rol de decisión del chico es los padres, en este caso la madre que estuvo presente. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿Esta misma ley establece la obligatoriedad de la confección y guarda de la historia clínica? Sí, tiene que haber historia clínica y una guarda por diez años cuando el paciente y está internado y está siendo objeto de una prestación por parte del médico determinado, acá no hubo historia clínica, no hubo internación, hubo un vínculo contractual y moral roto por voluntad de la madre que debo respetar de acuerdo a la ley de ejercicio profesional. Cedida la palabra al Sr. Fiscal: ¿Tuvo algún diálogo con el hermano de Agustín? Ninguno. ¿El hermano de Agustín requirió que vaya a verlo a su hermano? No”.___________________

_____En dicha audiencia se realizó careo entre Leonor Horjdis Riise y el acusado Juan Carlos Rivero.             

____ Cristóbal Darío Heredia, conforme consta en el acta “…Preguntado cómo elabora el informe, responde en base a la lectura de la historia clínica que me remite alguien, me dirijo a la Fiscal Correccional No. 8, ella me remite la historia clínica y en base a eso hago el informe; preguntado si hace una trascripción o una elaboración científica, responde me limito a transcribir lo que escribe el médico y lo que ha hecho, yo no puedo emitir opinión propia; preguntado cuando dice que fallece por infección hiperaguda es una conclusión suya, responde es lo que dice la historia clínica, puede ser una conclusión mía pero no hago conclusión en este caso, digo que el motivo de fallecimiento de este paciente a raíz de lo que dice la historia; preguntado si puede afirmar con certeza que por la infección que produce la neumonía aspirativa fue la causa del óbito, responde a la aspiración del paciente de los gérmenes que está en el aparato digestivo que penetra en el pulmón que tiene otro tipo de flora bacteriana y que en un paciente inmuno comprometido produce una infección muy grave, un shock séptico y la muerte; preguntado cómo se determina eso, responde está escrito, tengo que creer; preguntado si lo corroboró, responde leí toda la historia clínica, no lo he puesto acá pero en base a todos los elementos existentes. Solicita que le sea exhibida fs. 72, preguntado qué significa, responde eso significa que en la radiografía el radiólogo está viendo una imagen en el lóbulo inferior derecho por infiltrado, ve algún infiltrado y dice correlacionar con los antecedentes; preguntado si vio la radiografía, responde no sé si estaba agregada, si no estaba la radiografía me quedo con el informe; preguntado si el informe de 5.800 glóbulos blancos implica una infección hiperaguda, responde este análisis hace el nueve del uno del 2009 y es probable que este chico siendo inmuno deprimido con patología severa previa su sistema inmunológico no reacciona de la misma manera que en un sano, por eso el análisis los glóbulos blancos están normales pero tiene una linfocitosis, probablemente por la patología crónica que padecía, no tiene aumento de blancos pero si tiene una enfocitosis, no hay otro análisis, esto ocurre en un solo día, esto se produce en pacientes inmunodeprimidos que no reaccionan su sistema inmunológico en la forma defensiva que reacciona un sujeto normal que hace un aumento enorme de los glóbulos blancos para defenderse, este chico no tenía defensas y por eso no aumentan los blancos; preguntado si con este análisis se puede aseverar una infección, responde en medicina nunca voy aseverar o verdad absoluta porque en la medicina no existe la verdad absoluta, en la medicina existen cuadros clínicos, síndrome que comienzan siendo una cosa y terminan siendo algo absolutamente distinto, la medicina no existe verdad absoluta, existen estudios, diagnósticos, presunciones, diagnósticos sincrónicos, diagnósticos de etiológico cuando se puede, muchas veces se mueren los pacientes y necesitamos de una autopsia clínica para saber de qué se murió el paciente porque la medicina no supo o no puede saber, la medicina no tiene certeza absoluta en ninguna enfermedad; a preguntas formuladas responde que ingresa a 21.05 traído desde la guardia. El testigo procede a la lectura de la historia clínica, la diferencia de una hora no le hace gran cambio al cuadro; preguntado si tuvo oportunidad de ver algún tipo de receta, responde no sé si estaba incorporado. Cedida la palabra al Sr. Fiscal, solicita le sea exhibido al testigo el informe de fs. 58. Se procede a su lectura. Cedida la palabra responde que acá tenía otros antecedentes y no la historia clínica que me han exhibido. Se exhibe copia de receta médica a fs. 04. Preguntado si la neumopatía es lo mismo que una neumonía, responde si me preguntan no es lo mismo, la neumopatía engloba a la neumonía, porque puede decir cardiopatía que es enfermedad del corazón y diciendo neumopatía estoy diciendo enfermedad del pulmón, que probablemente haya que después definirla y precisarla, en ese momento se pone porque no se tiene un diagnóstico cierto en un chico con estos antecedentes, es probable que en una guardia el médico diagnostique una neumopatía y lo medique con antibiótico por lo mismo que el chico padece, por prevención; preguntado cual es la causa de muerte, responde pongo paro cardiorrespiratorio debido a shock séptico con insuficiencia respiratoria debido a neumonía aspirativa que es lo que tenía y me acercan la historia clínica y corroboro que existe, debo haber tenido algún dato de lo que me alcanzó la fiscal donde infiero que tuvo este proceso; preguntado si cualquier clase de neumonía produce insuficiencia respiratoria, responde la neumonía si avanza y se agrava se puede producir una insuficiencia respiratoria; preguntado cualquier clase de neumonía, responde no, lo que pasa que hay una confusión, el primer día le da la receta se medica y se va a la casa, no sé cuantos días pasan de la receta, no sé la fecha de la receta, es del 9, no pasan muchas horas y el chico va a la clínica, evidentemente el cuadro evolucionó de severo a agudo y casi a hiperagudo donde no sabemos en esta receta no está el registro de la guardia, evolucionó rápidamente por la broncoaspiración; preguntado según la historia clínica el laboratorio preguntado por el PH, responde el PH de la sangre, vivimos con un PH neutro, ni muy ácido ni muy alcalino, en este caso hay una modificación muy leve hacia lo ácido, lo normal es siete; preguntado por el informe radiológico le puede sugerir una complicación en la vía respiratoria, responde una complicación no, sino una patología, hay un infiltrado que puede ser líquido, secreciones bronquiales, puede ser la broncoaspiración y que se lo ve como un infiltrado, por eso el radiólogo ve una foto que puede decir mil cosas, dice correlacionar, el médico es el que ve la foto y va a decir lo que sea. Cedida la palabra a la parte querellante preguntado si estos mismo estudios si se hubieran practicado más temprano hubiera mejorado las chances de sobrevida del paciente seis horas antes, responde no, en el estado de este chico por su inmunidad, por la reacción vista en el análisis, de su falta de reacción inmunológica, seis horas no hubiese modificado el cuadro, en un paciente normal que se broncoaspira, alguien sano y joven que se emborracha, se duerme y se broncoaspira, vomita y se aspira el vómito, por eso en el chico salen gérmenes del aparato digestivo en el pulmón, entonces un sano con un estado de ebriedad tan intenso que vomita y no cierra su glotis, cuando vomito esta tapa funciona no deja que el vómito entre al pulmón, porque si yo contamino el aparato respiratorio es muy grave porque los gérmenes del aparato digestivo son analoides y el aparato respiratorio no tiene defensa contra esos gérmenes, más en este chico con su patología no tenía la inmunidad y si se hubiera diagnosticado en el momento que se aspira, lo veo y lo llevo a hacer una radiografía no veo nada a los cinco minutos, el germen no tiene tiempo, es un proceso que lleva tiempo, si saco una radiografía doce horas antes no veo nada, estamos haciendo suposiciones, pasa que saco una radiografía a las nueve de la mañana y a las nueve de la noche y cuesta creer que sea del mismo enfermo, hasta piensa que hay una equivocación, sin hacer conclusiones de acuerdo a la historia clínica, es un chico con mucha patología, está muy medicado, su sistema inmune está muy golpeado, y se manifiesta cuando sufre la aspiración y su sistema inmune no reacciona normal, un normal después de una broncoaspiración tiene 10.000, 12.000 o 20.000 blancos, es la reacción inmunológica normal; preguntado si es un paciente de riesgo, responde de mucho mayor riesgo por la broncoaspiración, un sano broncoaspirado es un paciente de riesgo, este chico es un paciente de mayor riesgo; preguntado en un paciente de riesgo es conveniente abarcar todas las posibilidades, responde sí, cuando yo sé que está broncoaspirado, después se refiere a la broncoaspiración, no antes; preguntado con un paciente de alto riesgo no hay que extremar las medida de precaución, responde en la medicina, y según la lex artis y cumplida es difícil que produzca daño, si estoy como médico de guardia, lo reviso al paciente y hago el interrogatorio al paciente si me puede contestar, a un chico de un año al interrogatorio se lo hago al padre y ellos me contaran lo que sucede, si en el interrogatorio no surge que alguien me diga que se ha broncoaspirado o que tuvo vómitos, yo no puedo inferir que el paciente le vaya a pasar alguna cosa relacionada con la broncoaspiración; preguntado porque menciona el vómito, responde el vómito produce la broncoaspiración; preguntado si a las seis de la mañana del día 9 tiene fiebre y luego las 10 de la mañana tiene vómito y la radiografía es a las veintidós horas, responde son doce o quince horas después; preguntado si esa radiografía a las ocho de la mañana hubiera mostrado eso, responde probablemente no, no puedo asegurar pero hay mucha posibilidad que esta radiografía a las mañana sea negativa hasta que se produce el proceso donde se manifiesta la imagen, un cáncer de pulmón empieza como una cabecita de alfiler y saco cien radiografías y no las veo y al cabo de un mes veo una imagen como una ciruela, son los procesos que sufre el organismo a raíz de las enfermedades. Se le exhibe el libro secuestrado de clínica Modelo y el testigo procede a su lectura, se hubiese podido determinar el infiltrado pulmonar si le hubiésemos hecho la radiografía a la tarde, responde no le podría decir porque la radiografía no está hecha; preguntado para que se pueda detectar un infiltrado por imagen cuanto tiempo de la cuestión pulmonar tendría que haber pasado, responde en este chico no se la aspiración, el infiltrado pulmonar puede ser un montón de cosas, una neumonía, puede ser un tumor que recién empieza que va a terminar en cáncer, otra patología del alveolo, de los bronquios por eso no dice tiene tal cosa y lo manda con el médico que lo correlacione con la clínica, por el síndrome febril y la supuesta neumopatía es para pensar que es algo infeccioso, que yo lo relacione con la aspiración es que me digan que el chico se aspiró, que vomitó para que yo lo piense, con la medicación de neumonía común en esta receta evolucionó probablemente bien; preguntado que sea vía oral también, responde sí, la vía para depende que sea mas eficaz, lo único que modifica es la rapidez, en sangre el remedio está inmediatamente a nivel sanguíneo, en cambio por vía intramuscular tardara donde caiga puesta y tarda un poco mas, una pastilla a nivel gástrico o sublingual en cinco minutos la droga se está absorbiendo y probablemente a los diez o quince minutos la absorción sea plena; preguntado la amoxicilina en el caso este hubiera surtido efecto, responde en una neumonía bacteriana sí, uno cada horas, no confundamos, el cuadro este cuando se hace el diagnóstico, por eso evoluciona tan desfavorablemente y muere, ningún antibiótico ni pull de antibióticos, ni los mejores antibióticos ni los mas recientes, caros, poderosos o las mezclas hubieran influido, la broncoaspiración hace que el pulmón se destruya y mas en un inmunodeprimido porque son gérmenes que no habitan, en la boca si y tenemos una infección y nos tienen que drenar porque tenemos los mismos gérmenes en la boca que en el ano, pero no en el pulmón, cuando entra gérmenes por broncoaspiracion en el sano la cosa es muy grave, en un inmunodeprimido la cosa es recontra mas grave, que es lo que pasó en este caso; preguntado si lo afirma con certeza, responde por lo que afirma la historia clínica, está descrito en los análisis que hay una broncoaspiración; preguntado si afirma que en este caso ningún antibiótico o tratamiento le podría haber salvado la vida, responde en este caso en un 98 o 99 por ciento, queda muy escaso margen, un milagro que sucede en la medicina; preguntado si el día de hoy antes de empezar esta audiencia se entrevistó con el imputado Rivero, responde no, lo saludé, él salía y el llegaba; preguntado que consta que se sacó secreciones fecaloides por tubo orotraqueal, si eso se hubiese hecho ocho horas antes, responde la aspiración se hace para estudiar el germen que va a ser el coli que habita en el intestino y no en el pulmón, el sondaje se hace para sacar y estudiar que germen es, se dan cuenta que el líquido que aspiran es fecaloideo porque tiene un olor característico, tiene una característica, si me viene un líquido amarillo verdoso como puré de arveja y pienso que es fecaloideo, tal es así que el médico lo mira, tenemos todos los sentidos aplicados a la medicina, muchas veces el médico tiene que degustar para hacer un diagnóstico, en este caso la secreción a la vista y al olfato tiene que tener las características de ser liquido fecaloideo, uno lo conoce; preguntado si no puede mejorar la salud sacar eso, responde no, ojala hubiera un lavado de pulmón por dentro, sería maravilloso pero no podemos, mas cuando esta el líquido intestinal por esto”.___________

_____A dicha audiencia concurrió el testigo Antonio Javier Di Pasquo, a quien preguntado si conocía a Agustín Oliver dijo “Sí, lo conocía como paciente, lo atendí durante un periodo de tiempo prolongado en un consultorio que tenía en la calle 20 de febrero. ¿En qué época empezó a atenderlo? En el 2006 calculo, no tengo precisión de fecha. ¿Recuerda la patología de Agustín? Lo que recuerdo es que el paciente tenía un cuadro de deterioro psicofísico importante que motivaba la consulta neurológica con un estado de salud muy frágil que hacía necesario cuidado y tratamiento permanente por su familia, concurría por ese motivo a la consulta, el punto más delicado era la cuestión nutricional, un paciente que tenía una dificultad importante para su estado nutricional adecuado, se plantearon varias alternativas como suplementos vitamínicos, e incluso se planteó alimentación por vía gastrostomía, un orificio de acceso externo y suministrar los nutrientes, proteínas, se puede practicar de muchas formas, la que más se utiliza es por vía percutánea, se ingresa por vía endoscópica y se labra un acceso del interior del estómago a la piel para poder acceder fácilmente. ¿Recuerda cuanto medía y pesaba? Lo que recuerdo es que no podía alcanzar la condición de adecuado estado nutricional para su talla, era un paciente extremadamente desnutrido con dificultades para su hidratación por su cuadro neurológico de base, por su deterioro psicomotor severo, que lamentablemente es de altísimo riesgo. ¿Qué significa de alto riesgo? Que cualquier situación que pudiere presentarse en el decurso de su evolución podría llevarlo a una situación de internación y/o complicaciones mayores incluso riesgo de vida. ¿Conforme a su experiencia, cual es la expectativa de vida en chicos con la patología de Agustín y cuáles son las causas más comunes de deceso? La condición psicofísica del paciente lo ponía en una constante tendencia al desequilibrio, en el sentido de su dificultad para alimentarse, de su trastorno para llevar una vida diaria común y lamentablemente si no es merced a los cuidados especiales de la familia, estos pacientes tienen una expectativa de vida muy por debajo de lo que se podría esperar de una persona de su misma condición, estos paciente rara vez los vemos los que hacemos neurología de adulto, más lo ven los pediatra, generalmente no llegan a estadios, tiene un promedio de vida muy por debajo, lo que se destaca y lo que siempre hablé con la familia es el encomio, el cuidado, la atención, al delicadeza de detalles con que ellos suministraban todo lo que tuvieron y lamentablemente siempre tenía riesgo latente, una falla por ejemplo de los mecanismos de control inmunológico, un paciente de condición desnutrido o deshidratado tiene riesgo de adquirir cualquier infección que por ahí en un adulto de condiciones normales son totalmente banales, un cuadro respiratorio o de mayor envergadura puede condicionar el óbito. ¿Agustín podía jugar al fútbol, andar a caballo, correr maratones de Hirpace? No, el paciente estaba en la condición de cuidarlo en el ámbito de especial contención de su familia, no estaba para andar a caballo, para hacer ese tipo de destreza ni para correr una maratón normal, podría correr con discapacitados supongo. ¿Cuándo iba a consulta podía trasladarse por sus propios medios? Estaba con permanente dificultades y ayudarlo, y a veces por la condición clínica hubo que darle un especial espacio de tiempo en medio de la consulta para que pueda ingresar y moverse. ¿Autorizó a la madre a auto medicarlo? No, lo que se hace con estos pacientes es darle pautas de alarma a la familia para que tengo una lista de opciones para encarar la situación pero habitualmente deja teléfonos, yo dejo mi celular para que podamos hablar y ver que hacer, es muy frágil, la condición de estabilidad física, motora, neurológica y de todos los sistemas hace necesario que uno tenga proximidad mucho mayor que otro paciente. ¿Cuáles son las pautas de alarma habituales que se proporcionan al paciente? Por ejemplo un paciente que tiene deterioro de conciencia quiere decir que estuviera más dormido que de costumbre, que estuviere más activo que de costumbre o que tuviera vómitos o que tuviera síntomas de que algo no está funcionando bien en un paciente desnutrido no tiene que esperar que haga todo el cuadro de reacción, puede presentar síntomas difíciles de precisar por condición de especial vulnerabilidad. ¿Cuándo atendía a Agustín presentaba síntomas de deshidratación? Un paciente que permanente estábamos luchando, se habló con los nutricionistas, con el clínico, es un paciente que se lo atiende interespecialidad, no solamente el neurólogo, es un paciente complejo, en otras oportunidades se consultaron cuadros de descompensación que se trataron y tuvimos más tiempo de gracia de Dios de que estuviera con nosotros. ¿en el año 2008 recibió una consulta por intoxicación medicamentosa por la que fue internado en la clínica Güemes? No recuerdo específicamente, puede haber sido factible, me vine a vivir a Salta en el año 2004, para ser más específico en diciembre del 2004, seguí trabajando en Buenos Aires donde me formé por muchísimo tiempo. ¿Si Agustín tenía fiebre a las seis de la mañana, se le da tafirol, tiene un episodio emético a las diez de la mañana, y consultan a las 15:10 como debería haber procedido la madre según las pautas de alarma? Al primer aviso o incluso a la noche anterior si el paciente tenía una situación de falta de descanso o cambio de conducta tendría que estar tomando algún recaudo porque estos pacientes se descompensan en cuestión de horas - minutos, no lleva el tiempo que por ahí el lleva a un adulto en su misma condición para afrontar, a las tres de la tarde las condiciones del paciente seguramente debe haber sido más complicadas para rescatarlo, si no se empezó antibióticos en esa madrugada supongo que las posibilidades de un rescate, de una vuelta deben haber sido mucho más complejas. ¿Darle un tafirol y una novalgina simultáneamente y que no baje la fiebre a que puede deberse, está contraindicado? No es una conducta adecuada, probablemente como el paciente presentó en el pasado cuadro similares, hubo una idea que como salió a flote puedo sacarlo a flote de esa forma, pero no es lo correcto, si me pregunta si yo le hubiera indicado hacer esa combinación, no, hubiera tratado otro tipo de recaudos, hacerlo ver por un profesional o por un sistema de emergencias al menos. Cedida la palabra al Sr. Fiscal: ¿el tratamiento que le daba la madre a Agustín rondaría en lo patológico? Es un poco amplia la pregunta, me gustaría que me especifique en qué sentido, él tomaba mucha medicación pero no sé si refiere a lo farmacológico o a lo terapéutico, a los cuidados generales. ¿Cómo consideraría los cuidados que le daba la madre a Agustín? Me parece que le conteste al doctor previamente que el paciente vivió este tiempo mucho más allá de lo que los profesionales médicos le podamos haber brindado por la calidad de su familia, el cuidado y el afecto, creo que en un caso como el de Agustín la medicina absolutamente es insuficiente, para justificar tanto años de supervivencia. ¿Es normal que una familia lo pueda haber llevado a una maratón de Hirpace a que participe? Es difícil de contestar porque es el momento evolutivo, por ejemplo si lo hubiera llevado en la proximidad de lo que lamentablemente ocurrió sería una iatrogenia, el médico que firmara el certificado hubiera apurado lamentablemente el proceso biológico, hay que tener en cuenta el estado, un desnutrido uno piensa que es flaquito y no, tiene déficit en todos los factores que intervienen para que podamos responder adecuadamente a una agresión externa, virus, bacteria, parásitos, para emularlo y salvando las distancias es como un paciente que tiene un síndrome de inmunodeficiencia adquirida o de otra naturaleza, es un paciente que hoy puede estar bien y dentro medio minuto la situación se puede tornar crítica. ¿La situación del paciente amerita mayor cuidado médico? Como todo paciente exige un abordaje que está guiado por la clínica, los estudios complementarios tiene que estar supeditado a lo que el profesional que conoce a Agustín en ese momento, creo que es una situación muy difícil porque no es lo mismo que uno que lo conoce hace años, tiene que actuar en función del criterio clínico, decidir muchas veces sobre la base de datos muy poco sustentables, por ejemplo un paciente que tiene un inmunocompromiso que uno no lo conoce puede estar haciendo una sepsis, un estado de shock, y ningún análisis que uno le haga en ese momento va a tener la confirmación que tendría en un paciente inmunocompetente, el cuadro clínico, el profesional tiene que guiar sus pasos en un paciente. ¿Cómo lo conocemos ese cuadro clínico? El examen clínico general, si tiene temperatura, si no tiene temperatura, si tiene presión alta o baja, si está taquicardico, si está bradicardico, las variables del aspecto general, semiológico, pueden orientar en alguna medida aunque ciertos reparos porque la respuesta que uno esperaría en un paciente normal no es la que tendríamos. ¿La hidratación es un tema importante en ese análisis clínico? Forma parte de los otros puntos, la que se sistematiza es el abecé que es la vía aérea, la circulación y la presión arterial, el abecé de las siglas en ingles air, blood y circulation, son las tres variables que uno puede tomar en cuenta en una situación de esta naturaleza. ¿En el caso de Agustín cada cuanto se tendría que controlar? Hay que ver las condiciones, habría que hacer una pericia de la historia clínica, no la conozco para decir cuál sería mi opinión y haciendo la salvedad de que soy médico neurólogo, no soy médico emergentologo. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿El abecé que menciona es un protocolo obligatorio? Son las siglas que utilizan para hacer un paneo de la condición hemodinámica general del paciente, está tomado de la literatura anglosajona y es aceptado, simplemente lo que uno tiene en cuenta en estas situaciones es que antes de mandarlo a hacer algún examen complementario tiene que partir habitualmente de ese dato, en muchos sistemas de salud lo hacen inclusive los mismos enfermeros para seleccionar lo que se llama “triage”, de una guardia, no soy emergentologo pero muchos veces en una guardia la capacidad de atención está saturada, en la estación invernal entran cuarenta pacientes con cuadros febriles o respiratorios, uno cuenta con personal de enfermería o paramédicos que tienen en cuenta estos datos a la hora de jerarquizar, llegó primero este paciente pero lo atiendo último. ¿En qué consiste el abecé? A es vía aérea, que el paciente esté respirando en forma espontánea, que no haya perdido su capacidad respiratoria, la B es la presión arterial, la bloodpressure y la C es la circulación, que no esté haciendo el colapso hemodinámico con una palidez o una sudoración, signos, le tomas el pulso y te das cuenta que la circulación es por un nivel muy por debajo o arriba de lo normal. ¿Cuánto puede demorar el protocolo? Depende, con un paciente con deterioro en nivel de consciencia puede llevar bastante tiempo, por ahí veinte minutos para observarlo, hay que evaluar si está con un estado de convulsión, algo que modifique el plan, para observarlo al paciente necesitas como mínimo de cinco a treinta minutos y a veces con monitoreo, si hay una arritmia cardiaca tenes que tener un monitor y dejarlo para observar la saturación de oxigeno que es la forma indirecta de ver la respiración, se pone un capuchón en el dedo y se censa el nivel de saturación en la sangre en ese momento. ¿Eso se hace aun cuando el paciente no esté internado? Depende del criterio del profesional, hay muchos pacientes que entran perfecto y la condición, la vemos cada vez más comúnmente que es la muerte súbita, paciente que está en la sala de espera, lo revisas una vez y la situación cambió drásticamente, hay mucha imprevisibilidad en un paciente que está en estas condiciones, esto lo digo sin haber periciado. ¿El paciente consumía medicación que era suministrada por sus familiares, eso es considerado automedicación? No, la medicación que tiene de base, pero sí puede ser considerado automedicación la situación que relataba respecto a los antitérmicos, no estaba prescrito de ninguna forma el uso simultaneo sin esperar la respuesta de un solo fármaco antes de indicar una combinación de entrada. ¿Era un paciente que tenía riesgos de hacer convulsiones? Era un paciente con riesgos de convulsiones. ¿Era necesario tener controlada la temperatura? Entre otras variables, para que no haga convulsiones tenía que dormir bien, la privación de sueño podía condicionar una crisis, la hiperventilación, respirar más rápido provocando alcalosis respiratoria, perdida de anhídrido carbónico, el dolor excesivo, los factores son múltiples porque en esas condiciones la corteza cerebral se torna totalmente hiperactiva ante cualquier modificación del medio interno, falta de alimentación, muchísimos paciente hacen por hipoglucemia relativa, no quiere decir que le baje el azúcar por debajo de 70, sino que le baja a 80 y ya para el cerebro es una hipoglucemia relativa que provoca crisis, el uso de fármacos en exceso, no sé bien la condición de su ingreso pero si estaba deshidratado y se le administran dos fármacos incluso, esta descrito incluso en el uso de medicación habitual, se le administran un descongestivo y una aspirina puede generar crisis convulsivo, hay una lista extensísima de condiciones clínicas y de fármacos en un paciente que tiene tendencia a crisis convulsiva puede reagudizar la crisis, cuando a un normal jamás le sucedería, por ejemplo pasar ayuno prolongado más de ocho horas sin ingreso de hidratos de carbono lo pudo haber arrastrado a crisis convulsiva. ¿A estos pacientes suele estar indicada la equino terapia? En estos pacientes está indicado la neuro rehabilitación lo más abarcativa posible, diría que en el orden de jerarquía es mucho mejor la fisioterapia con maniobras de estiramiento muscular para que desarrolle masa muscular, coordinación, puede estar indicada el apoyo fonoaudiológico para la deglución, este paciente el hecho que vivió tanto tiempo es por un trabajo de su familia que supera lo que uno en el consultorio le puede indicar, la equino terapia va en ese línea de hacer más cosas aunque de ninguna forma lo pondría en el primer escalón, en Agustín depende el momento, fuera del momento de las complicaciones y bajo la supervisión por riesgo de convulsión, cuando lo autoriza a este tipo de terapias alternativas o especiales ponemos en la balanza pros y contras, sabemos que se puede caer y sería un desastre, pero también le damos opción de calidad de vida. ¿Considera que en el caso puntual de Agustín suministrar novalgina para evitar convulsiones está bien? Puede estar mal, si la temperatura ya hablaba de una cuestión fuera, es lo mismo, medio grado varia, cuando más alta o baja, cuanto más lejos de lo normal que es 36.9 en el adulto a nivel axilar, cuando más alejado este de esa mediana, más uno tendría que adoptar no solamente respuestas de decir le doy el antitérmico y seguimos durmiendo sino le doy el antitérmico e inmediatamente aviso al servicio de emergencias, potencialmente si está mal indicado en la pregunta no me plantea si el paciente había vomitado la noche anterior, si estaba despierto para tragar un medicamento, porque estos pacientes puede dar la sensación que están reactivos pero no están y si están acostados, no sabía que lo despertaba a las seis de la mañana y que estuviera lúcido a esa hora, una cosa es que este con los ojos abiertos que se llama vigil y otra cosa es que esté lúcido, con la suficiente capacidad para entender una orden, obedecerla y practicarla de forma eficiente, si estamos hablando de un comprimido, en un jarabe para asegurar la aplicación correcta el paciente debería estar sentado con las piernas por debajo del nivel de la cama con el torso en una postura para que con su trastorno. ¿Transmitió a los padres de Agustín lo que está manifestando en este momento? De mi parte mi indicación es tratamiento fonoaudiológico que incluye pautas exactas de en qué momento, que tipo de consistencia y en qué momento se le tiene que aplicar la medicación, los médicos damos una cosa general pero los trastornos fono deglutorios son patrimonio del fonoaudiólogo. ¿Recuerda el peso de Agustín? La cifra exacta no la tengo, pero absolutamente seguro que nunca superamos lo adecuado para la talla, en los números no, un paciente en estado de desnutrición pero eso le pueden consultar a la nutricionista. ¿Una persona de un metro noventa cuanto tiene que pesar? Un metro noventa pero de talla pequeña, mediana o grande, creo que estaba cercano en el grupo de cuarenta para arriba, pero seguro que estaba por debajo y que nunca pudimos a pesar de vitaminas, suplementos, nunca alcanzó, fue un fracaso del equipo que lo trataba. Preguntado por S.S. y luego de explicado los antecedentes obrantes en la causa ¿Si se lo hubiese internado en el momento de la consulta a la tarde el resultado letal hubiese sido diferente? Mi respuesta es no lo sé, es incierto el resultado, sin saber la etiología final si se hizo autopsia. Se le explica al testigo que no se hizo autopsia. Responde que es un diagnóstico presuntivo, si no se hizo autopsia entra en el terreno de la absoluta conjetura, el paciente tenía una condición de inestabilidad tal que lo que podría haber ocurrido a las tres de la tarde se podría haber tratado de alguna forma y eso de ninguna forma me asegura que no tuviera un desenlace a posteriori. ¿Pudo este paciente tener a las tres de la tarde una patología tan distinta que a las nueve de la noche? Sí doctora, si lo que pasó a la madrugada de esa noche fue un cuadro de estado de mal epiléptico, o sea una crisis convulsiva generalizada y/o una insuficiencia respiratorio o cardiorrespiratoria súbita absolutamente, por eso está el concepto de muerte súbita que es clave para entender como un paciente que estaba ocho horas antes estaba aparentemente con un síndrome febril, una etiología banal que ni siquiera lo llevaran en el momento a emergencia en horas cambia drásticamente su condición, en este paciente aun mas es impredecible saber qué hubiera pasado si se hubiera internado, a mi criterio por la experiencia que tengo con tendencia paroxística y retraso sicomotor de la magnitud que tenía Agustín. Cedida la palabra a la parte querellante, a preguntas formuladas responde que estos pacientes a diferencia de los inmunocompetentes en el decurso de muy poco tiempo pueden modificar su estado clínico con alto riesgo de descompensación hemodinámica y óbito, el hecho de no tener por desgracia y a los fines que estamos abocados, interpretar el proceso fisiopatológico del comienzo y ver si fue exactamente esa situación la que condicionó su deceso, el no tener un examen anatomopatológico es casi hablar del clima en otro lado, para la medicina la autopsia la autopsia es la posibilidad de acercar algún tipo de certeza y no entrar en un terreno de la absoluta conjetura, la muerte súbita es una realidad, es un cuadro que esta descrito y gana a los médicos que constantemente la batalla. Cedida la palabra al Sr. Fiscal: ¿Sabe porque muere Agustín? No, no tengo la autopsia. El Sr. Fiscal solicita se le exhiba la historia clínica al testigo. El testigo procede a la lectura de la historia clínica y expresa que tiene cuatro drogas anticonvulsiva, que no responde a un solo fármaco y altísimo riesgo intratratamiento de repetir y de fracasar el tratamiento, son pacientes que hoy por hoy la medicina no detectó nada para ni siquiera controlar su frecuencia de crisis convulsiva. El paciente estaba cianótico, con un tinte azulado en la piel, taquipneico es respiración rápida y severamente comprometido que el aspecto del paciente era de descompensación, y pone como diagnóstico presuntivo insuficiencia respiratoria y shock entre signos de pregunta. ¿Se puede producir este ingreso en dos horas? O en menos tiempo, puede ser más rápido, si hizo un estado de desconexión por su estado epiléptico puede haber hecho un fenómeno agudo y generar el cuadro clínico, o como no le detectaban la presión puede haber hecho una taquiarritmia, genera un pulso indetectable que no permite medir la presión arterial. Prosigue con la lectura de la historia clínica y expresa que ahí ya había recuperado la presión porque en la anterior no tenía presión, tenía 80/60, es baja, la frecuencia cardiaca es taquicardica en ese momento, la saturación de oxigeno indica que ya ahí estaba con mala ventilación, no crítica. ¿La aplicación de una dipirona a las 15 hs. es suficiente para que esto no pase? Es importante, debemos entender que es un proceso, de las 15 a las 22 hay siete horas y entre las 21 y 22 en una hora puede haber hecho arritmia, puede haber hecho crisis. ¿La dipirona es el mecanismo médico suficiente para un chico médico como Agustín? El testigo solicita ver la foja de la historia clínica de atención de horas 15 y se le explica que no hay tal documento. El testigo solicita hablar con el médico que lo trató en ese momento. Cedida la palabra al acusado expresa que está descrito en el informe, ingresa con un síndrome febril puro, en la anamnesis la madre no refiere ningún episodio de vómito, sí refiere que le dio dipirona y tafirol para la temperatura, le hago tomar la temperatura y tiene 38 grados, entonces le explico a la madre que lo primero que hay que hacer es bajarle la temperatura para evitar un síndrome convulsivo, se hace eso, se baja la temperatura, se prescribe laboratorio y escribo en el libro de registros de ingreso al paciente ambulatorio síndrome febril en estudio porque no puedo arriesgar un diagnóstico sin tener un estudio previo. El querellante solicita que se aclare que el acusado no confeccionó historia clínica. Cedida la palabra al testigo expresa: interpreto que a las tres de la tarde había un síndrome febril sin foco evidente y se aplicó un tratamiento y se lo mandó a observación, es correcto. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿Qué es observación? Responde es ver los signos vitales, la temperatura se manejaba, sino no hacia episodio de desconexión, si no hacía fenómenos que implicara la complicación de su síndrome febril. ¿Y el informe radiológico? El testigo procede a su lectura y expresa no dice en qué momento se practicó, la noche es larga, lo digo porque ya nos ha pasado y se ha cambiado y se pone fecha de práctica del estudio y fecha de informe, cuando el informe está escrito significa que pasó x tiempo que la pudo visualizar y que el radiólogo la vio, puede haber un retraso importante y es importante para interpretar los cultivos, ya me ha pasado al hacer pericias del resultado cultivo, esto es una radiografía que firma el Dr. Salvador el 09/05/09, el informe SCV que es silueta cardiovascular normal, presenta un extenso infiltrado alveolar que compromete el lóbulo inferior derecho a correlacionar con los antecedentes del paciente, probablemente hizo un mecanismo de tipo aspirativo el paciente, es lo más probable porque la localización anatómica del pulmón derecho uno puede usar la mano derecha para acordarse, tiene el bronquio fuente principal, que es más ancho y vertical que el bronquio fuente del lado izquierdo, es muy probable que el mecanismo de aspiración lo haya hecho hacia esa dirección como una probabilidad, o que haya tenido una neumopatía preexistente y que haya estado con fiebre, esa son las dos hipótesis interpretativas por la radiografía. ¿Hace la indicación de una neumonía? Broncoaspiración o neumonía adquirida, por la radiografía, hay que tener en cuenta que para que haya un infiltrado tiene que haber sido una broncoaspiración de cierto volumen para que se pueda visualizar en una radiografía simple, una broncoaspiración de contenido alimentario o gástrico para que se pueda ver de esta forma. ¿El tema de la hora es importante? Le puedo garantizar que este informe no lo tenían los médicos cuando lo evalúan a Agustín, el entró 22  horas y el radiólogo ni siquiera estaba en el sanatorio, este diagnóstico esa noche no estaba, el Dr. Salvador a las diez de la noche no estaba controlando placas, lo puede corroborar con control de personal, el médico radiólogo no es de urgencias, seguro es retrospectivo, el radiólogo lo informó con la mayor de las suerte al día siguiente. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿Está adulterada la historia clínica? No, fíjate el papelito arriba dice fallecido, no está el informe radiológico. Se procede a la lectura de la parte pertinente de la historia clínica y le testigo responde que es lo que interpreta el médico de terapia, difiere de lo que yo hubiera dicho, más que un block neumónico hubiera dicho broncoaspiración. ¿Qué significa block neumónico? Significa que la neumonía de las que son comunes en la comunidad. ¿Eso es compatible con la fiebre de las seis de la mañana? Puede ser la causa o puede ser que tuviera fiebre por otro motivo y se hubiere broncoaspirado, porque la fiebre de por sí es el factor descompensador del paciente con factor neurológico preexistente, con hidrocefalia, puede ser que haya hecho fiebre por otro motivo, no lo sé, tengo que ver bien los análisis y a partir de eso descompensa, broncoaspira y óbito. ¿El informe radiológico se podría haber visto a las tres de la tarde? Si no se broncoaspiró a esa hora imposible. ¿Si se hubiese broncoaspirado a las diez de la mañana? Dependía del volumen, a las diez de la mañana si la broncoaspiracion es muy abundante en algunos casos se puede llegar a notar algo, pero no es categórico como lo informan acá. ¿Si hubiera sido una neumonía común? Podría haber empezado a descubrir porque depende del correr de las horas la consolidación, me llama la atención que haya dicho un infiltrado por neumonía y no broncoaspiración porque este paciente por su bajo peso, su alteración inmunológica, para hacer un infiltrado tenes que hacer mucha respuesta de leucocitos, monocitos para circunscribir la infección, me llama la atención que a la mañana tuviera una neumonía y tuviera un bloque tan grosero. ¿Es posible? En este paciente lo pongo en duda, por eso mi primer diagnóstico seria broncoaspiración y por la localización, bronco fuente más alto, vertical, las broncoaspiraciones no van al lado izquierdo sino al derecho y hacia abajo. Preguntado por S.S. ¿Broncoaspiración a qué hora? Puede haber sido en horas antes de la entrada a la UTI, de veinte a veintiuna horas se puede haber broncoaspirado tranquilamente. ¿Y a las diez de la mañana? Como que es largo y por lo que dice el doctor tenía poca clínica para sospechar eso a las diez de la mañana. ¿Broncoaspirado a las diez de la mañana cual hubiera sido el síntoma a las tres de la tarde? Y tendría estar con respiración estertorosa, con un deterioro de conciencia que el paciente no responde a estímulos, no oxigena en forma adecuada a esa hora, tendría que estar mucho peor a las tres de la tarde, el paciente estaría con riesgo inminente. Cedida la palabra a la Defensa. ¿El paciente podría haber ingresado caminando a la clínica? No, con una  broncoaspiración que radiografía que tenga ese volumen, en este paciente que caminaba ya con dificultad casi entraría en el terreno de lo asombroso. La Defensa solicita se deje constancia en acta. Cedida la palabra al Sr. Fiscal ¿Si hubiera tenido una neumonía no broncoaspirativa? Cabería la chance que estuviera clínicamente menos desequilibrado, pero es importante tener en cuenta que al no tener inmunidad el examen clínico y demás puede ser bastante mas esquivo, llama la atención la diferencia el estado que estaba en la clínica de esa guardia que se lo deja en observación y como entra a terapia. ¿Los signos vitales? El testigo lee la historia clínica y expresa que la parte respiratorio del cuadro era muy llamativo, tenía una taquipnea con tiraje universal, mecánica respiratoria comprometida, estaba respirando usando lo que se llama los músculos accesorios que son la parte del cuello y se ve un hundimiento paradójico de los músculos intercostales para poder mantener la respiración. Prosigue leyendo la historia clínica y expresa que no movilizaba adecuadamente las secreciones. ¿Todo esto se puede desencadenar en un paciente como Agustín en media hora? Sí, por la condición neurológica de Agustín, absolutamente, es el camino final común con pacientes con tratamiento de crisis refractaria de cuatro drogas, pacientes que se complican del punto de vista respiratorio gravemente y hacen deterioro, cuando habla de pacientes refractarios habla de un paciente que está con tratamiento neurológico mas avanzado le está brindado una disminución de la frecuencia de episodios pero no un control adecuado. El testigo sigue con la lectura de la historia clínica y expresa que se constata olor fecaloideo al aire expirado, con ello el doctor le puso el sello a la broncoaspiración, para mi se broncoaspiró, hizo un desenlace fulminante en el transcurso de esas horas, la materia fecal a las vías respiratorias no llega si no es a través de un vómito, no puede haber estado nunca broncoaspirado con materia fecal. A preguntas de S.S. responde que creo no fue el vómito de la mañana, tiene que haber pasado de la tarde al momento que entró en terapia, sino como explicamos que tenía materia fecal y que no se percibía la situación previamente, alguien que este respirando por sus pulmones materia fecal y este caminando y respirando de manera espontánea. Cedida la palabra al querellante: ¿Se podría haber detectado antes? Por la condición clínica. Cedida la palabra al Fiscal ¿Es lo mismo que materia fecal? Es equivalencia a partir de la materia fecal, probablemente haya hecho un vómito pero no de contenido gástrico, de mucho más abajo del intestino para que sea fecaloideo, ese jugo intestinal. Preguntado por S.S. ¿Puede ser que en el sanatorio Güemes haya vomitado, porque según las constancias fue el único vómito el de la mañana? Ahí está el inconveniente de la broncoaspiración, que en pacientes conscientes que tienen un buen contacto con el exterior, con la presencia visual del vómito, uno puede haber hecho una especie de emésis, vómito interno, en lugar de exteriorizarlo se haya tragado el contenido gastrointestinal sin exteriorizarlo y por eso explicaría que ni la familia ni en la foja habría un vómito exteriorizado, un vómito interno que se aspiró, mas en este paciente que no tiene reflejo de tos o emético habitual, puede que haya tenido contenido y no haya expulsado o se haya irritado  como nos pasaría cuando nosotros tenemos un reflujo de contenido líquido hacía la vía aérea, capaz que lo hizo y no manifestó defensa, a mi cierra totalmente con toda esta reconstrucción. ¿Puede haber ocurrido media hora antes que ingrese a la clínica? Sí, minutos antes, para que se vea en la radiografía tiene que haber sido de una magnitud muy grande, lo trasladaron en ambulancia. Se le contesta al testigo que fue trasladado en auto. Expresa el testigo: definitivamente puede haber sido un vómito de esta naturaleza sin exteriorización. ¿Si no comió nada? Era intestinal, hay que ver si en el transcurso de esas horas se le siguió dando la medicina anticonvulsivante, contenido intestinal y haya hecho un reflejo. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿Qué importancia tiene, si podríamos suministrarle, la historia clínica de las horas anteriores a la internación que tiene a mano, podría llegar a una apreciación más clara? Es relativo, si en ese momento se hubiera pesquisado la situación del vómito no exteriorizado, en ese caso sí podría haber aportado algo, pero suponete que en esas horas él hubiera estado estable, me parece que no cambiaría. ¿Y las variaciones de temperatura, presión, si constaría? Es un dato, por supuesto que cuando mas datos mas tenes al final para interpretar en este caso, todo dato suma, no puedo garantizar que justificara la broncoaspiración, acá si hay una falla en los mecanismos deglutorios los puede hacer sin tener la clínica que tiene un paciente normal, lo que te suma es ser mas preciso en la sospecha de un vómito interno que no es fácil, por lo que se ve acá es que se descompensó en forma abrupta a la noche, tenía respiración estertorosa, usa los músculos auxiliares, cianótico, entró de golpe en un cambio brutal. ¿Descarta que haya sido una situación que se extendió en el tiempo? El punto clave es que la clínica del paciente cambió súbitamente. ¿Pero en la guardia no entró grave y no hay modificación hasta el deceso? El médico que lo evalúa en la guardia como lo interpreta como un proceso en crescendo, hace 24 hs. empieza con decaimiento y fiebre, lo pone como antecedente, creo que más que empezar con decaimiento y fiebre pone como punto central es paciente cianótico, la palabra central debería ser recibo paciente con insuficiencia respiratoria. ¿Dijo que el block neumónico puede haber sido reciente cuando los otros médicos dijeron que demora su instalación? Es correcto, pero estamos mezclando tomates con naranjas, son dos enfermedades distintas, una neumonía lleva un proceso de instalación de horas, progresiva, infiltrado, pero broncoaspiración es distinto de block neumónico, es un diagnóstico diferencial, por eso el neumólogo con mucho acierto dice correlacionar con síntomas, si no sé cómo es el paciente no puedo ponerle diagnóstico de certeza, se puede llegar a tener esta imagen con una neumonía de muchísimo tiempo, llamaría la atención porque ese paciente debería haber estado con fiebre no ese día, sino días antes. ¿Ese block neumónico puede haber existido de las seis de la mañana del día anterior? Estamos hablando de conjeturas, no tenemos radiografía anterior, tenemos esta cuando el paciente ya estaba descompensado, se puede haber descompensado en forma aguda, que a mí me parece, por una broncoaspiración encubierta sin vómito o la variante que puede dar esta imagen es que ya venía con una neumonía y entró en insuficiencia respiratoria, esos son los dos escenarios: un paciente con broncoaspiración aguda que venía temperatura o un escenario de un paciente que ya tenía una neumonía y que en forma tórrida se descompensó. Preguntado por S.S. ¿Qué puede haber tenido Agustín para que toda la tarde se esté quejando que le dolía? El testigo pregunta que le dolía. Se le explica que aparentemente le dolía el estómago. El testigo responde que si el dolor no fue localizado es un síntoma totalmente inespecífico, puede ser de cualquier proceso inflamatorio o tóxico y no nos da ningún tipo de dato si no es localizado, si hubiera dicho me duele en la base del pulmón derecho yo diría me cierra que está tocando la pleura que duele, porque el pulmón en si no duele, duele la membrana de cobertura que es la pleura, hubiera hecho un toque o un derrame pleural que no está descripto en la radiografía, el dolor como lo describe es un síntoma totalmente inespecífico, no es un signo localizador, ni siquiera me sirve para sospechar donde puede estar la infección, hay pacientes que con sepsis urinaria que le duele la muñeca o el cuello, o le duele la cabeza, como neurólogo vivo recibiendo pacientes que le duele la cabeza que el clínico se apura y el problema no está en la cabeza. Cedida la palabra a la parte querellante: ¿La perito en el expediente civil dice que la broncoaspiración tarda mucho tiempo en manifestarse? Se le alcanza el dictamen pericial, y el testigo responde: muchas veces la bronco aspiración tarda en manifestar, muchas veces, no siempre, por eso le dije el volumen, lamentablemente no fue cuantificado, no dice cuanto le aspiraron en la zona nasogástrica, dice que las manifestaciones radiológicas no pueden aparecer hasta seis – ocho horas y en un diez por ciento de los casos no presenta, en un noventa si aparece. ¿Pero Ud. habla de media hora? Esto es un porcentaje, es clave interpretarlo en el contexto de un paciente. A preguntas formuladas responde que las manifestaciones radiológicas “pueden”, no dice que no aparecen, incluso en un diez por ciento, el diagnóstico de la broncoaspiración se hace por radiografía. ¿Si me broncoaspiro a las tres de la tarde va a aparecer a las diez de la noche? Depende, si estaba despierto o semidormido, cuando había ingerido alimento por última vez, puede ser muy poco tiempo antes. ¿Puede ser más tiempo antes, seis u ocho horas? Sí, te estas olvidando una parte, el paciente se deteriora, tiene síntomas clínicos que hacen sospechar que se broncoaspiró. ¿Está de acuerdo con el informe? El especialista no es categórico, puede no aparecer, puede ser”._____________________________

____ En audiencia de fecha 5 de Septiembre concurrió Diego Marcelo Falcone, quien a preguntas si recordaba la atención de Agustín Oliver contestó “recuerdo haberlo atendido pero los detalles están en la historia clínica. Se le exhibe la historia clínica al testigo. Pregunta el Sr. Fiscal: ¿Lo que esta escrito en la Historia clínica es de puño y letra de ud? responde: sí, todo no, esta informe de enfermería, la parte principal si. Pregunta: ¿Que observa o que pone en la historia clínica cuando llega este paciente? Responde: primeramente anoto que tenía disnea, fiebre y decaimiento, hablo con el familiar la madre y me cuenta que comienza hace 24 h.s. con decaimiento y fiebre que consulta en la clínica privada, siendo medicado con dipirona, y que no mejora y decide consultar en la clínica Güemes donde yo trabajo, noto que esta cianótico, es decir, coloración azulada, no se le pudo registrar  presión arterial, estaba muy agitado. Pregunta ¿A que puede obedecer que no se pudo encontrar presión arterial? Responde: porque estaba con hipotensión arterial, en terapia intensiva le hago examen más amplio. Pregunta ¿Ud. se acuerda en que horario ingresó? Responde: 22 hs. Pregunta ¿A terapia? Responde: sí, y a la guardia a horas 21:30 aproximadamente, a las 21:10 a la guardia y el ingreso a terapia esta registrado a las 21:45. Pregunta ¿Eso Según la historia clínica? Responde: eso según el registro de enfermería, yo escribe la historia clínica a las 22 hs. Pregunta ¿puede ser que le haya demorado 45 minutos en la guardia? Responde: no, ya que en la guardia se recibe al paciente y se le realiza la placa de tórax, y las primeras medidas de compensación, ponerle una vía periférica, pasarle fluidos para tratar de levantarles la presión y llevarlo a sala de terapia. Pregunta ¿En que consistió la atención en la terapia? Responde: empezamos a evaluar la causa, porque esta dimeico, lo examine a fondo. Pregunta ¿Y que concluyó? Responde: que estaba con shock séptico, con insuficiencia respiratoria aguda,  probamente por neumonía aspirativa. Pregunta ¿Esta cuestión de shock séptico y deshidratación, posiblemente una neumonía espirativa, se pudo haber ocasionado media hora antes que ingrese a la guardia? Responde: no, para que le paciente llegue en el estado de shock. Pregunta ¿Qué tiempo más o menos? Responde: es difícil saberlo con exactitud pero pueden ser 24 hs. aproximadamente. Pregunta: ¿Existen vómitos internos o alguna vez escucho hablar de ellos? Responde: no, el vomito es expulsar por al boca contenidos que están dentro del estómago, vomito interno no he sentido. Pregunta ¿Cuando el chico ingresa esta reactivo, se despierta? Respuesta: estaba obnubilado, estado intermedio entre estar despierto y en coma. Es un paciente que si bien puede tener los ojos abiertos reacciona lentamente o no reacciona al estimulo verbal, esta confuso,  esto es en pacientes que tienen el nivel sensorio conservado antes del episodio que se evalúa. Pregunta ¿Cual es el diagnostico de ingreso? Responde: insuficiencia respiratoria y shock, y lo ratifico con el informe, en la segunda evaluación, cuando ve la evaluación del paciente, o sea cuando lo va evaluando la paciente, el diagnóstico fue eso, shock, insuficiencia respiratoria y neumonía aspirativa. Pregunta ¿Un shock séptico puede derivar de una bronco aspiración o de otra causa? Responde: no, puede venir de otra causa, cualquier infección que esta evolucionada puede derivar en un shock séptico. Pregunta ¿Cuales son signos y síntomas de shock séptico? Responde: hipotensión (presión baja), disnea, taquicardia, alteración del estado de conciencia, la fiebre, eso son los síntomas más importantes, después falta de diuresis, el paciente no orina. Pregunta ¿Ordena unos laboratorios, quien le dice ese laboratorio? Responde: sí, habla de un paciente que esta en estado de acidosis, que es propio de los cuadros de shock, acidosis severa. Pregunta ¿6.91 es acidosis severa? Responde: si, el organismo necesita ph en ciertos niveles, el normal es 7.35 a 7.45, un ph de 6.90 es cítrico, cuando empiezan a acontecer los fenómenos del shock, los órgano empiezan a recibir circulación deficiente, es decir que el organismo no recibe la cantidad necesaria de sangre y oxigeno y empiezan a consumir factores que producen acidosis en el cuerpo que lleva a disfunción celular y lleva a terminar la vida, es un parámetro importante en terapia. Pregunta ¿Cual es su especialidad médica? Responde: no tengo rendida, tengo experiencia médica de ocho años en terapia y cinco en ginecología. El contexto de evaluar un laboratorio, uno no puede evaluar números por separados sin tener en cuanta el paciente en sí, estos valores se pueden mostrar de una manera y cuando uno mira de otra manera esto cambia, este fue el único que se le hizo al paciente, tengo glóbulos rojos en valores normales, blancos con numero total normal pero que en la necropilia se ve una disminución importante, los glóbulos blanco tiene una división de células en ciertos porcentajes y esos se van alterando en la patología del paciente, veo que neutrofilia disminuida y micositosis aumentada, por un recuento de glóbulos blanco en el limite inferior, la creatina esta ligeramente elevada, glucemia baja, en cuanto la coagulación esta en los parámetros normales, el potasio, el sodio esta dos puntos sobre bajo de lo normal. Pregunta ¿En cuanto a la oxigenación en sangre? Responde: esta disminuida. Pregunta ¿Pidió una radiografía y hay un informe radiológico, Ud. se acuerda si vió la placa? Responde: sí la pedí, la placa la he visto, no recuerdo la imagen, sí pedí radiografía la vi. Hay informe que he visto la placa y lo que veo se condice con el informe que remite el Dr. Salvadores. Pregunta ¿Que ve? Responde: un block neumónico en la base derecha. Pregunta luego de pedirle que lea el informe del Dr. Salvadores ¿Que significa que exista un extenso infiltrado alveolar? Responde: es lo que digo que se condice con block neumónico. Pregunta ¿Ese extenso infiltrado alveolar se puede haber producido media hora antes? Responde: probablemente no. Pregunta ¿Que tiempo de evolución puede haber tenido para que esto se pueda ver en una radiografía? Responde: depende de muchos factores depende del estado de hidratación, 24, 48, 72 hs., depende del estado general, del germen, del estado de hidratación. Pregunta ¿Arriba se decide intubación orotraqueal, que es lo que hizo? Responde: en el momento que lo evalúo, su mecánica respiratoria se veía con signos de agotamiento muscular, era demasiado forzada, que iba a llevarlo al paro respiratorio, se decide colocar un tubo por la boca para ventilar artificialmente al paciente. Se aspiran secreciones fecaloidales de la vía respiratoria, significa que existe olor a materia fecal en los pulmones, determinar si existe materia fecal requiere de análisis bioquímicos. Pregunta ¿Puede ser infección? Responde: no creo. Pregunta ¿Conoce la hora de oro en cuestiones de sepsis? Responde: lo conozco pero no lo tengo ahora en mente. Pregunta ¿Cuándo un paciente entra con diagnóstico de sepsis es importante el tratamiento que puede abordarlo una hora antes o después? Responde: sí, cuanto antes mejor, no es una hora, sino todo el tiempo que pueda ganar, siempre prensando en un cuadro reversible cuando lo recibe. Pregunta ¿Ud. creía en este caso que el cuadro era reversible? Responde: tenía pocas esperanzas, uno siempre tiene esperanzas. Pregunta ¿Para Ud. cual es la causa de muerte? Solicita ver el certificado de defunción realizado el cual se le exhibe y Responde: yo puse paro cardiorrespiratorio por causa de shock séptico respiratoria y neumonía bronco aspirativa. Pregunta ¿Esta neumonía por bronco aspiración puede haber sido producida por una bronco aspiración aguda, o sea que media hora antes se haya vomitado o tragado su propio vomito? Responde: se puede producir, pero por el estado en el que estaba el paciente no definitivamente no. Pregunta ¿En el estado en que lo recibe, si hubiésemos hecho todo lo que hizo seis horas antes, hubiese acrecentado las posibilidades de Agustín de pelear ese shock séptico? Responde: Sí. Cedida la palabra a la parte querellante, lee en el protocolo de hora de oro donde dice: “si se diagnostica después de la sexta hora el paciente tiene solo un 30 por ciento de posibilidades, ahora si es diagnostica luego de al hora, la sepsis tiene 80 por ciento de supervivencia” y  pregunta ¿esto es correcto? Responde: es correcto. Pregunta ¿Se requiere algún tipo de complejidad o aparatología o estudios muy complejos para detectarla? Responde: no, el cuadro de shock se detecta clínicamente. El Querellante manifiesta que para prevenir la muerte por sepsis es que se hace este documento y se dan pautas del tratamiento inicial inmediato, el primero dice colocar vía central si es posible, donde se implementa comenzar expansión de volumen con solución salina o con una vía venosa simple  Pregunta ¿Qué significa esto? Responde: una vía central es acceso bascular venoso que se coloca en las grades venas del cuerpo yugular externa o interna, se pueden usa otras, pero lo que mas se utiliza son esas. De no poder contar  con la vía central, se puede utilizar una buena vía periférica que permita la expansión con solución salina, a veces se puede utilizar también sustancias coloides como emaxel. Pregunta ¿Seria el suero? Responde: sí, el suero. Continua leyendo el Querellante dice como segundo paso expandir hasta normalizar la T.A. o hasta llegar a 15 cm. de H2O de presión venosa central, pregunta ¿qué significa eso?  Responde: La expansión es normalizar la presión arterial (la T.A.), para poder saber la presión venosa tiene que tener colocado un catéter de acceso venoso, para tener ese parámetro de control. El Querellante lee el Tercer paso: si no se normaliza la TA, con una expansión inicial de 20 mla/kilogramos aproximadamente, comenzar con infusión de dopanima o noradrelanila. Pregunta ¿Ud. comparte esto? Responde: es correcto. Se lee el Cuarto paso: simultáneamente deben tomarse dos hemocultivos siempre, pregunta ¿Así es? Responde: dependiendo de la situación pero en la general así es. Continua leyendo el Querellante y dice: por último comenzar con antibióticos empíricos intravenosos antes de la hora de inicio de la hipotensión arterial, esto aumenta al 8% la mortalidad por cada hora de retraso en la administración de este antibiótico, Pregunta ¿Ud. esta de acuerdo? Responde: sí, siempre que sea posible, porque la mayoría de las veces el paciente llega hipotenso, el protocolo está escrito así pero la condición médica del paciente hace que uno saltee ciertos pasos del protocolo para ir ganando tiempo, pero así se hace en general. Pregunta ¿Si esto se hacia cuatro o cinco horas antes que ud. lo reciba al paciente, se pude cuantificar en cuanto mejoraban las chances de que sobreviva? Responde: se mejoraban las chances, pero para cuantificar hay que tener un parámetro estadísticos, la cuantificación a la que se refiere el protocolo se basa en estudios estadísticos, basándose en eso uno va a decir si, antes de la hipotensión hubiera mejorado sí, se sabe que mejora. Pregunta ¿De acuerdo a la patología de base que le manifiesta la familia, es un paciente que tiene mayor tendencia a hacer un shock séptico? Responde: epilepsia, retraso mental, paciente discapacitado, sí es un paciente que se considera inmuno comprometido. Cedida al palabra a la Defensa ¿En la historia clínica está registrada la fiebre? Responde: ese es el motivo de consulta, es lo que el paciente manifiesta, no hay registro de temperatura en la clínica. Pregunta ¿Ingreso a hs. 21.10? responde: sí. Pregunta ¿Quien lo atendió en la guarida? Responde: no recuerdo, se que lo evalué el paciente en la guardia y lo pasé a terapia. Pregunta ¿Había un medico de guardia que le de la primera atención? Responde: no recuerdo. Pregunta ¿Cuándo UD. dice en la historia clínica que  comienza hace 24 con decaimiento y fiebre consulta a los parientes y pone estado actual examen físico, paciente cianótico sin tensión arterial, taquineico severamente comprometido, pasa a UTI, UD. Lo pasa? Responde: yo ordeno el pase a terapia intensiva. Pregunta ¿A que hora? Responde: a las 21 según el registro. Manifiesta. Dice la Defensa que: Conforme surge de la fsojas de enfermería Pregunta ¿a que hora ingresa a terapia intensiva según las hojas de enfermería? Responde: en las hojas de enfermería no figura  a que hora ingresa a terapia, en mi ingreso yo escribo “ingreso terapia intensiva a las 22.00 horas”. Porque ¿Acá dijo que entraba a horas 21:45? Responde: ahora entiendo bien, entra por guardia a las 21.00 hs. lo evalúo yo, 21.10 ya esta en terapia intensiva, pues la persona que registra es Rosita, es enfermera de terapia intensiva. Pregunta ¿Acá consta que es Rosita? Responde: sí, acá consta que es enfermera de terapia intensiva. Pregunta ¿Por qué acá a 21.10 dice ingresa a guardia y no dice a terapia intensiva? Responde: ingresa por guardia, todo paciente ingresa por guardia. Pregunta ¿Ud. es médico de guardia o lo reviso en la guardia? Responde: Si existe paciente que tiene indicación de terapia intensiva no lo van a traer al paciente a terapia para ver si va o no a terapia, uno como médico terapista va a donde está el paciente lo evalúa y decide que si va a terapia. Pregunta ¿Recuerda quien hace el primer diagnóstico para determinar que debía ir a terapia? Responde: no recuerdo. Pregunta ¿Ud. toma la Tensión arterial? Responde: sí, yo constato sin presión arterial a la nueve de la noche, ya en terapia tenia tensión de 80/50. Pregunta ¿Dijo que probablemente tenia una neumonía aspirativa y eso le generó una bronco aspiración? Responde: al revés, la bronco aspiración va a genera neumonía séptica. Pregunta ¿a que se refiere cuando dice a sepsis? Responde: se le llama a aquella infección en la cual ha dejado el sitio de origen para la sepsis generalizada, que una infección generalizada que afecta a todo el organismo, una neumonía que afecta al pulmón, es una infección con estado inflamatorio generalizado. Pregunta ¿Cuando analiza el laboratorio tiene informe de neutrofilia y puede explicar que es? Responde: la neutrofilia es el porcentaje de neutrofilos, nos indicaría por ejemplo que el paciente está padeciendo una infección bacteriana, dependerá que de tipos de neutrofilos están afectados. Pregunta ¿Esta en condiciones de afirmar que tenía neumonía o que tenía una sepsis severa generalizada? Responde: sepsis severa sí, neumonía es un diagnóstico presuntivo, después se puede confirmar con cultivos positivos. Pregunta ¿El infiltrado alveolar es sinónimo de block neumónico? Responde: no es lo mismo, pero cuando uno habla de block neumónico habla de infiltrado alveolar en el contexto de la neumonía. Pregunta ¿El infiltrado alveolar puede ser otra cosa que no sea block neumónico? Responde: si, puede ser otra cosa. Pregunta ¿Puede ser por ejemplo puede verificarse en el caso que haya habido una bronco aspiración mecánica de alimentos, reflujo de vómito de tragar vómito? Responde: no entiendo la pregunta. Pregunta ¿Un infiltrado alveolar no necesariamente puede ser un block neumónico puede ser otra cosa? Responde: no necesariamente, pero no existe un block neumónico sin infiltrado alveolar. Pregunta ¿El infiltrado alveolar puede identificar o dar pautas de otro tipo de patología? Responde: uno correlaciona con los antecedentes del paciente, si yo tengo que correlacionar con los antecedentes del paciente, tengo que decir que no, en este caso la mayor probabilidad es que fuese una neumonía aspirativa. Pregunta ¿Ud. dice que se constata olor fecaloide en el aire y es compatible con neumonía espirativa? Responde: sí, puede ser compatible. Pregunta ¿A que cree que se debe? Responde: pudo haber sido contenido gastrointestinal que se bronco aspiro al pulmón. Pregunta ¿Que tiempo necesita una persona con la patología de Agustín para bronco aspirarse? Responde: no necesita tiempo, es un hecho que se puede producir instantáneamente, uno vomita y si no tiene un estado de conciencia suficiente para expulsar el contenido gástrico producido por el vómito, la bronco aspiración se produce, es como decir que tiempo necesita alguien para golpearse. Pregunta ¿Ud. conocía la patología de Agustín y ya lo había tratado con anterioridad? Responde: Sí conocía su patología y creo que si lo había atendido. Pregunta ¿y que recuerda? Responde: recuerdo la condición de él. Pregunta ¿Podía tragar normalmente, deglutir, podía trasladarse?  Responde: no podía trasladarse, desconozco si podía deglutir, era un paciente que estaba postrado. Pregunta: Ud. atendió otros pacientes con esta característica patológica? Responde: Sí. Pregunta: Ud. sabe si es común en ellos la broncoaspiración? Responde: es común. Pregunta: ¿nos puede Ud. decir qué significa neumonitis? Responde: neumonitis se refiere a una patología inflamatoria  no necesariamente  infecciosa del alveolo pulmonar, del pulmón en general. Pregunta: ¿Eso se puede identificar por radiología? Responde: no, se pronostica por biopsia. Cedida la palabra al Sr. Fiscal: ¿Ud. sabe qué costo de guardia económico tiene para la obra social o qué es lo que cobra la Clínica Güemes por una atención en una Unidad de Terapia Intensiva como esta? Responde: No, a ciencia exacta no lo sé, Pregunta: ¿aproximadamente? Responde: no podría decir aproximadamente cuanto, estoy desactualizado, no sé cuanto se está cobrado un día de terapia, cuando un día de habitación común se cobraba 300 pesos, la terapia 750, si el paciente no requería respiración mecánica y esas cuestiones, ya no sé ni siquiera cuánto están con un día de cama, ya no sé. Cedida la palabra a la parte Querellante: volviendo sobre el tema que yo le pregunté puntualmente que era sobre la hora de oro en caso de sepsis, hablamos del  tratamiento inicial inmediato, ¿qué tiempo demanda? Responde: no, no demanda mucho tiempo, minutos. Cedida la palabra a la Defensa: ¿Sabe lo que es el síndrome de Mendensol? Responde: no lo recuerdo. Pregunta: ¿Recuerda haber conversado con al madre del paciente? Responde: sí, he conversado con ella, si. Pregunta: ¿Ud. recuerda haberle hecho algún tipo de manifestación específica respecto del tiempo de atención o algo así? Responde: no, no recuerdo. Pregunta: ¿Recuerda haberle  Ud. manifestado el tiempo en que se lo  llevaron a la clínica? Responde: no recuerdo”.________________________________________________

_____En dicha audiencia se produjo careo entre Cristóbal Darío Heredia y a Daniel Eduardo Dib._____________________________________________

____ En la audiencia del día 9 de Septiembre el acusado prestó  ampliación de declaración indagatoria y dijo “Reiterando un poquito lo que en la primera oportunidad que tuve para hacer uso de la palabra manifesté, solicitando las garantías plasmadas en la Constitución Nacional sobre los derechos del imputado, sobre el Art. 18 y 19 de la Constitución, con referencia a eso no es cierto, el derecho establece también el que sin garantías efectivas y reales no hay derecho por lo cual expresamente solicito la garantía de imparcialidad a los fines de no ver vulnerado mis derechos de imputado. Yo necesito digamos transmitir eso, con respecto a la  historia clínica de la Clínica Güemes quiero hacer algunos aportes de la observación y estudio que hice respecto de esta historia clínica, si nos remitos al folio 64, la ficha de ingreso de esa historia clínica hace referencia puntualmente en fecha de ingreso al 09/05/2009 a las hora 21:42, es la hora que se encuentra registrado el paciente en la Clínica Güemes, posteriormente aparecen una serie de contradicciones y yo acá quiero aclarar de que, cuando en las actividades procesales que se estaban realizando en ese momento y se ordena el secuestro de la historia clínica ese secuestro resulta fallido, no hay historia clínica la cual digamos la historia clínica que secuestran es una historia correspondiente al año 2008, de todas maneras eso ha permitido reafirmar algunos conceptos sobre todo del motivo de la internación que registran en la foja de ingreso del año 2008, donde dice intoxicación medicamentosa que es necesario tener muy presente ese ítem de este motivo de ingreso porque eso nos da un perfil de cómo el chico venía siendo tratado por digamos la familia si, la intoxicación medicamentosa sí. En esa segunda ocasión no es cierto de la segunda internación la historia clínica la acerca un responsable de la clínica Güemes acá, no la secuestra, viene la historia clínica del año 2009 es traída acá no es cierto, lo cual genera un manto grande de sospecha y no hay certeza de que sea una historia clínica original, que haya sido enmendada, que haya sido modificada y que eso nunca se tuvo en cuenta. Por otro lado quiero dejar bien aclarado que me hubiese gustado de que con igual vehemencia de las preguntas que se hicieron referentes a las historias clínicas de la atención de guarida, se hubiese realizado la misma investigación con la historia clínica del médico que recibió al paciente en la Clínica Güemes que podría haber aportado una serie de datos que son importantes para esclarecer la verdad, acá no figura en ningún lado ni nunca se hizo mención y nunca se investigó cual era, quien era el médico de guardia, cual ha sido la actuación que hizo el médico de guardia, a qué hora ingreso, en qué estado ingresó, que estudios le realizó, que participación activa tuvo antes de pasar a terapia, que tiempo permaneció en la guardia, en fin hay una serie de cosas no es cierto que dejan un manto de sospecha, nosotros no podemos presumir nada con certeza, porque no hay nada escrito, no hay documentación registrada de una intervención por parte de un médico de guardia. Hay una serie de contradicciones muy serias no es cierto, con respecto al médico el Dr. Falcone que es el que firma la historia clínica que aparece a posterior. Por ejemplo en el folio siguiente busquemos consulta, disnea, fiebre y decaimiento nada más que eso, no habla de otra cosa disnea, fiebre y decaimiento, no habla de ninguna otra cosa que implique una gravedad que después tratan de hacer aparentar  no es cierto, como que el chico entra en un grave estado. Luego a continuación en los antecedentes de la enfermedad actual dice: comienza hace 24 horas con decaimiento y fiebre esto que quiere decir esto ocurrió el  día 9, el día 8 el paciente ya estaba enfermo sí, porque si ya tiene 24 horas de evolución con decaimiento y fiebre, el día 8 tendría que haberse puesto como el día de inicio de enfermedad y el día 8 tendría que haberse realizado la consulta médica por parte de los familiares. Después el doctor dice consulta esta tarde en clínica privada siendo el paciente medicado con dipirona y no mejora, ese no mejora es un juicio de valor, por cuanto él estuvo ausente y no vio al paciente en el momento en que yo lo examiné, el paciente ingresa con un síndrome febril y sale sin él y nunca más tuvo un registro de temperatura con lo cual es una contracción seria porque el paciente si mejora, va con fiebre y sale sin fiebre y nunca más se pudo registrar un episodio febril. Por otro lado y esto ya lo han dicho otros testigos habla de un ingreso con un paciente cianótico y sin tensión arterial, sin tensión arterial significa que hay un paro cardiaco y no esta descripta ninguna maniobra de resucitación, muy livianamente tratar de justificar eso que puede ser una falla del aparato es una apreciación muy sutil y que carece totalmente de valor, porque un médico que tiene digamos ese episodio que no registra tensión arterial en el acto tiene que pedir otro tensiómetro, tiene que recurrir a otros medios para ver si el paciente tiene o no presión arterial, si está vivo, está muerto, hizo un paro cardiaco o es una falla de aparato, en la clínica hay muchísimos tensiómetros y no es lo mismo la actitud de un médico frente a un paciente que no le puede tomar la presión arterial, que se quede con que no se registra la presión y que no haga absolutamente nada, ni que pida otro aparato, ni que haya un registro de auscultación. Acentuación asociando a esa tensión arterial ausente pone tapquineico, entonces que es esto está vivo o está muerto, tapquineico quiere decir que el paciente respira en forma más frecuente que lo habitual y severamente comprometido pasa a UTI con diagnóstico de insuficiencia respiratoria y shock, firma y pone horas 21. Dando vuelta la hoja ingreso UTI horas 22, yo en todo esto remarco las contradicciones horarias porque eso nos hace sospechar que esta historia clínica haya sido enmendada, elaborada a posteriori o por lo menos yo no tengo certeza que haya sido original, porque estas contradicciones serias ponen en duda todo lo que está escrito. Produce una anamnesis indirecta, eso quiere decir que no interroga al chico en terapia intensiva sino que interroga a la madre y dice por otro lado otra contradicción de que ingresa a esta unidad a horas 21.05, hasta acá ya vamos hablando de tres horarios distintos de ingreso, un ingreso al establecimiento 21:40, un ingreso que hace el médico de UTI a horas 21, después habla de 21:05, en la hoja de admisión pone una sintomatología que es fiebre, decaimiento, de 24 horas de evolución, cuatro renglones más abajo ya dice fiebre, decaimiento de aproximadamente 20 horas de evolución o sea que va cambiando la hora como si el reloj tuviese anactico, sin ningún tipo de cronología. Luego viene una redacción de lo que manifiesta la madre que tiene epilepsia, retraso psicomotor, hidrocefalia con colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal, infecciones bronquiales con  repetición, atelectasia pulmonar izquierda hace seis meses aparentemente y tiene como medicación habitual un Logical, Rivotril, y Topamac, eso es una mezcla de máxima potencia para contrarrestar y tratar neurológicamente las convulsiones que este chico presentaba. Después dice refiere el familiar que el paciente comienza aproximadamente hace 20 horas con decaimiento, lo cual también nos retrotraería a que toda la enfermedad que se pone de manifiesto el día 8 y no el día 9. Luego hace referencia también acá en la historia clínica a que la madre manifiesta que en horas de la mañana presente un episodio emético, acá en ningún momento dice a las 8, a las 9, a las 6, a las 10 no dice nada en horas de la mañana la mañana es muy amplia. Quiero dejar expresa constancia de que tampoco nunca manifestó ni en la denuncia ni en la consulta que hizo en el Sanatorio Modelo la presencia de un episodio emético, yo no sé si ese chico habrá comido o no habrá comido la noche anterior porque de acuerdo a declaraciones de la madre su vida ha sido totalmente normal el día anterior, que fue a fonoaudiología, que fue a su escuela de rehabilitación y que después se fue a descansar, pero yo no sé si comió o no comió, de todas maneras acá dice que el vómito fue escaso, de contenido alimenticio y poca cantidad, de eso es imposible saber si vomitó o no vomitó. El vómito se constata únicamente presenciando el episodio del vómito porque todo lo demás es un presupuesto y nada más que un presupuesto, porque yo puedo decir yo he vomitado hace rato 10 veces eso no significa que eso es así, es únicamente una versión que no tiene ningún sustento ni un fundamento serio como para tomar como cierto esa declaración de vómito. Dice deciden consultar en este sanatorio siendo recibido en la guardia, quien lo recibió en la guardia, que le hicieron en la guardia, donde está documentado, donde está el pedido médico de las radiografías, de los laboratorios, de los controles de signos vitales, de que le hicieron de que no lo le hicieron en la guardia y ha pasado un tiempo más que prudencial para que un chico en ese estado de gravedad permanezca tanto tiempo en la guardia para pasar a UTI, porque de acuerdo a esto se ingresó a horas 21:10, lo pasan a horas 22 a terapia empieza ya la contradicción de que es una mezcla que nadie sabe de que se trata el horario, es una mezcla donde hay una serie de contradicciones muy graves que nos impide sacar una conclusión que sea muy certera, que tenga el peso de una certeza,  son todas contradicciones y presupuesto, que de ninguna manera puede ser considerada como un elemento probatorio y fehacientemente se esté diciendo la verdad. Posteriormente habla de un paciente que reacciona ante estímulos dolorosos que se encuentra pálido, tapquineico y cianótico, o es pálido o es cianótico, no puede un chico estar blanco y estar azul de forma simultanea es una contradicción que no tiene explicación desde el punto de vista médico y no puede ser demostrado ni fundado de ninguna manera, no puede estar pálido y cianótico al mismo tiempo, es una contradicción insalvable. Agudamente comprometido, 36.3° es una temperatura totalmente normal, lo cual tira por suelo toda la aseveración que hace anteriormente el Dr. Falcone diciendo que el chico no mejora, lo que se suministró en el Sanatorio Modelo es una Dipirona que es un antipirético que cumplió acabadamente su rol farmacológico al haber bajado la temperatura al niño, anteriormente también quiero dejar nuevamente aclarado que la madre lo medico con dos tipos de medicamento que tiene la misma acción que es una Dipirona y un Paracetamol por vía oral y que se sinergian y que está totalmente contraindicado en tipo de paciente. Acá se habló mucho de Sistema de Alarma de la familia, y como bien lo dijo el Dr. Di Pasquo su médico de cabecera, el sistema de alarma significa que un paciente esto es una conclusión del sentido común, un hijo mío en esas condiciones de salud presenta un episodio de fiebre y sabiendo que ese riesgo implica para la salud de mi hijo, lo que hago yo es cambiarlo, llamar urgente el servicio de ambulancia para que el que va en la ambulancia decida trasladarlo o no por lo menos lo evalúe un médico, eso no se hizo hasta pasada nueve horas y media ese tiempo es más que suficiente para que la evolución de la enfermedad continúe, cada enfermedad constituye un cuadro nosológico particular en donde hay una historia natural de la enfermedad, en donde inexorablemente se van cumpliendo los pasos y dejar transcurrir las nueve horas y media que dejó pasar la madre para recién recurrir a la consulta médica, me parece una cosa totalmente llamativa y que vale la pena y amerita que se realice un análisis profundo al respecto, como así también acerca de la automedicación, lógicamente acá tenemos que decir que no únicamente es la falta de consulta al médico y a las seis de la mañana, sino también que a las seis de la mañana estaba con cuadro febril quiere decir que ya tenía un proceso infeccioso de antes, porque la fiebre es un síntoma que manifiesta enfermedad, o sea que esa enfermedad venía de antes y no después de las 10 de la mañana del vómito. Siguiendo con la historia clínica si el chico entra tan grave y tan desesperante como se justifica que ingrese a las 21:00 horas a terapia y después el próximo control habla de las 22.40, hay un control a las 22.30 en donde dice que el paciente muestra signos de agotamiento de la mecánica respiratoria, se constata una presión arterial de 60:40 y recibo RX de tórax en donde el describe que ve un block neumónico en base derecha, ese block neumónico no existe siguiendo digamos el informe que existe de historia clínica es el informe del especialista de diagnóstico por imagen que dice que hay manchas en la base del pulmón derecho que es compatible con cualquier patología, que tiene que cotejar con los antecedentes clínicos del paciente, pero de ninguna manera ese informe significa un block neumónico, y todo habla de neumonía acá la neumonía puede ser es un proceso inflamatorio del pulmón pero acá nadie menciona neumonitis que es el cuadro típico de la bronco aspiración sobre todo en pacientes jóvenes y los daños que empiezan a aparecer en la neumonitis después de una bronco aspiración se manifiesta entre los 8 segundos y los 12 segundo, ya se producen lesiones alveolares que producen la imagen de atelectasia, cuando el líquido que penetra en las vías respiratoria tiene un PH bajo, lo cual es como si fuese un ácido que lesiona en el acto los alvéolos pulmonares, esto es lo que nosotros posiblemente podemos interpretar en la imagen radiológica que informa el radiólogo de la Clínica Güemes como una neumonitis por aspiración. Cuando habla de olor fecaloideo ahí nos está diciendo la gravedad del elemento que pudo haber penetrado en las vías respiratorias, este olor fecaloideo es prácticamente sinónimo de muerte para una bronco aspiración, la bronco aspiración es un episodio dramático y hiperagudo como bien lo manifiesta el médico que atiende al paciente en la Clínica Güemes, es un paciente con una patología hiperaguda y una neumonía o una neumonitis o una bronco aspiración, produce la muerte del paciente de este tipo con estas características sin defensa inmunológica en 5 minutos, con lo cual tenemos claramente la presencia de dos patologías, que consulta en el primer sanatorio en donde yo lo veo por una sintomatología específica y nada más que eso, porque allí se constató todos los parámetros vitales y eran totalmente distintos a los que presenta en la Clínica Güemes, este episodio se puede producir en el acto, se produce en menos de 5 minutos, de esto hay muchísimos antecedentes que tuve oportunidad de conocer a través  de mi ejercicio profesional tanto en pacientes ancianos, en pacientes inmunodeprimidos, en niños y sobre todo en pacientes neurológicos. Por ejemplo hubo un episodio que paso en el Hospital Materno Infantil en donde el paciente a pesar de estar rodeado por cinco médicos falleció en el acto, todo eso está documentado y está publicado en los diarios, lo tengo a disposición si a usted le interesa conocer.  Por favor déjenme que yo  exprese lo que tengo necesidad de decir para poder defenderme con la verdad y con la evidencia científica, yo no vengo a informar nada ni a decir nada que no está escrito… el Dr. Falcone médico de la terapia de la Clínica Güemes en primer lugar no es especialista en terapia intensiva, en segundo lugar cuando vino a declarar acá en reiteradas oportunidades el manifestó cuando hizo alusión a los resultados de los análisis a la palabra Neutrofilia quiere decir que los glóbulos blancos están elevados en cantidad, totalmente lo contrario a lo que este análisis demuestra es Neutropenia y no Neutrofilia este es un error tan grosero que cualquier estudiante de medicina puede saber que es una Neutrofilia y que es una Neutropenia, acá no estamos de ninguna manera frente a una Neutrofilia y eso lo recalco en varias oportunidades el Dr. Falcone la neutrofilia, la neutrofilia y la neutrofilia. Y se hablaba siempre de una Neumonía Espirativa, acá lo que tenemos que hablar es el tema del SIRS, que es el síndrome inflamatorio sistémico que se debe evaluar y que nos da recién un diagnóstico de Sepsis, porque una neumonitis puede ser séptica o aséptica, el daño pulmonar puede ser séptico o aséptico. Por ejemplo cuando se introduce una sustancia química acá el problema es aséptico es el caso de las neumonías que por sustancias químicas o neumonitis por sustancias químicas no necesariamente tiene que haber presencia de infección, neumonitis no implica o SIRS no implica infección, acá de ninguna manera podemos hablar de neumonía porque eso es improbable, no se la puede probar a esa neumonía con todos los elementos que disponemos, únicamente se podría haber hablado de neumonía si tenemos un cultivo de las secreciones, si tenemos una autopsia y si podemos hacer estudios más complejos, como aspiraciones transtraqueales para poder realizar el diagnostico de que hay presencia de algún tipo de germen, el germen puede ser bacteria, puede ser hongo puede ser virus o cualquier otro germen que provoque esa infección, acá no hay posibilidad de decir que estamos frente a una infección y solo el 30 por ciento de los pacientes que presentan SIRS positivo pueden ir camino a una infección. Estoy hablando sobre laboratorio puntualmente sobre la Neutrofilia es inexistente, porque 5800 glóbulos blancos eso no implica que eso sea neutrofilia. Después habla de shock séptico eso es totalmente improcedente porque para hablar de shock séptico tiene que demostrar una sepsis, la sepáis es indemostrable, no hay manera de decir, que este paciente esta séptico si hay manera de decir que este paciente es un paciente shokcado por una falla multiorgánica posiblemente debida a la aspiración de secreciones fecadoideas al árbol respiratorio. Un paciente que tiene un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda es imposible que permanezca sin oxígeno, en el Sanatorio Modelo nunca requirió oxígeno, la respiración fue normal y en la Clínica Güemes entra digamos con sinopsis  y ya hace requerimiento de oxígeno, con lo cual nos habla de dos cuadros distintos porque han transcurrido del traslado de una clínica a otra un tiempo extremadamente largo que nadie investigo que paso en ese tiempo. Hay después en las hojas de enfermería, que es otra de las incógnita, que se generan haciendo un análisis serio y minucioso de esta historia clínica, es la intervención de la enfermera dice a las 21.10 ingresa por guardia, pero curiosamente que ingrese por guardia es un registro que lo tendría que haber hecho alguien de la guardia y sin embargo el Dr. Falcone dice que fue Rosita y Rosita es de terapia intensiva, por lo cual también se genera otra discordancia en los horarios Posteriormente hay otro registro en donde a las horas 22:20 dice se intuba al paciente, o sea de 21.10 a 22.20 han pasado hora y diez minutos, si el paciente estuvo tan grave porque queda en manos de Dios una hora y diez minutos sin asistencia médica y sin asistencia de enfermería desde las 21:10 hasta las 22:20 , un paciente de esas características el médico no se puede mover del lado del paciente y mucho menos la enfermera que es la colaboradora directa que tiene que brindar la asistencia del paciente en UTI, no estamos hablando de la guardia estamos hablando de UTI, que es un servicio de cuidados críticos, unidad de cuidados intensivos, no podemos dejar un paciente desde las 21.10 a 22.20 sin hacerle una asistencia más seguida, requiere un paciente de este tipo una asistencia permanente en el estado que declara, porque si yo digo que esta cianótico, que esta esto que tiene aquello, aparte cuando ingresa un paciente y el medico toma conocimiento de acuerdo al escrito acá en la historia clínica en la Clínica Güemes que hubo episodio emético, en el acto tiene que hacer Phmetría de las secreciones que aspira, eso no consta en ningún lado Phmetría es el estudio de rigor que se debe hacer ante la presencia de un paciente con estas características y que el medico tome conocimiento de que ha tenido un episodio emético, acá nunca se le pidió una PHmetria que eso es fundamental para saber el grado de lesión a la que nosotros vamos a tener que empezar a tratar, si no tenemos la PHmetria no es lo mismo tragar un alimento sólido, tragar un ácido, tragar una espina, o sea cualquiera de esos elementos no tiene el mismo PH., entonces hacer una PHmetria que es un análisis bioquímico que determina la acidez de la sustancia que posiblemente se bronco aspiro. Como se hace ese PH? Se toma a través de una muestra por una pequeña zonda, se toma una muestra se saca la secreción se lo manda al laboratorio y se solicita PHmetria. Hay estudio de PH del cuerpo entero que es totalmente distinto, cuando se toma una muestra de sangre para saber el PH, para saber si el paciente está en acidosis o en alcalosis ya sea respiratoria o mecánica o metabólica, pero de ninguna manera es lo mismo son dos cuestiones totalmente distintas. La PHmetria es especifico de la secreción y que el médico al tomar conocimiento, es de rigor que solicite la PHmetria y acá no hay constancia que se haya solicitado en ningún momento, lógicamente sin esos datos es imposible hacer un abordaje terapéutico adecuado. Siguiendo con el resultado de los laboratorios, el único laboratorio registrado es de fecha 9, hay un solo laboratorio cuando un paciente está en terapia intensiva, cuando es un cuadro grave donde está en juego la vida por la acidez que puede haber ingerido por bronco aspiración, los análisis deben ser repetitivos, con frecuencia no mayor de media hora, casa media hora hay que tomar una muestra para saber en que situación e encuentra el paciente si está en alcalosis, como lo voy a medicar, acá se hizo un trabajo empírico, se le hizo un tratamiento de acuerdo a los síntomas sin saber y sin fundamentarse en ningún estudio previo, el único análisis que presenta la UTI  de la Clínica Güemes es los glóbulos rojos normal, hemoglobina normal, hematocritos normal, glóbulos blancos normal, neutrófilos un poco bajos que eso neutropenia y no neutrofilia como lo manifestó el Dr. Falcone, lo único que llama la atención es una linfocitosis que dice 74 posiblemente por las mismas características por la misma patología crónica de paciente, el resto está en valores relativamente normales. Lo que si esta alterado es el tema de la gasometría tiene que hacerse cada media hora, acá no se repito nunca más, es más el paciente estuvo una hora y diez sin asistencia de enfermería de acuerdo a los registros que obran en la historia clínica. Yo quiero dejar bien en claro que Neumonía es una cosa y Neumonitis es otra cosa totalmente distinta son cuadros patológicos que conforman una entidad nosológica  pura cada una con sus síntomas y signos específicos. La imagen que describe el radiólogo nos hace sospechar que es una neumonitis y que es lo más lógico que se puede presentar en un cuadro hiperagudo de bronco aspiración, en la neumonitis la aspiración es de contenido gástrico y es un contenido estéril no está contaminado lo estéril, la fisiopatología, dice que es una lesión química del pulmón por el ácido gástrico y por la inflamación, los daños alveolares aparecen entre los 8 y 10 segundos, o sea que en cinco minutos el paciente ya tiene instalado el daño en su pulmón, eso lo lleva a lo que se llama una falla multiorgánica, empiezan a fallar todos los parámetros que mantienen los signos vitales básicos para poder vivir o que son cuadros dramático que llevan al óbito y que son irreversibles, estamos hablando específicamente de un paciente inmunodeprimido. Los factores predisponentes que existen para que se produzca una neumonía, la bibliografía mundial hace referencia a que son pacientes con depresión de nivel de conciencia, como lo es en este caso, el grupo etario que se presenta la neumonía, esto es de la bibliografía mundial y con evidencia científica dice que preferentemente en pacientes jóvenes. La Neumonitis perdón se produce en pacientes jóvenes con diferencia que en la Neumonía que son pacientes ancianos, porque este mismo cuadro también se produce en muchos y se ve en los geriátricos en donde los ancianos se bronco aspiran y se mueren. Después para hablar de aspiración o de bronco aspiración esa broncoaspiración dice la evidencia científica que debe ser constatada y la presión típica de ese sujeto con historia de disminución de nivel de conciencia, que desarrolla un cuadro de insuficiencia renal y un infiltrado en la radiografía de dos horas. La presentación típica de una Neumonitis se presenta en sujetos con historia de disminución del nivel de conciencia que desarrolla un IRA una insuficiencia renal aguda y un infiltrado en la radiografía de tórax, eso es evidencia científica bibliografía mundial y puede ser cotejada con cualquier autor de registro mundial, también se puede consultar cuales son los protocolos de abordaje del paciente grave que existe en la SATI, que es la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, que entra las normas dice que frente a una terapia ningún médico no especialista puede estar. Preguntado ¿En este caso fundadamente científicamente si se puede decir si había o no sepsis? Acá no se puede hablar de sepsis porque no hay elementos probatorios que demuestren tal patología, no hay sepsis es indemostrable, no hay un laboratorio no hay nada, hay shock hipovolémico, hay fallas multi orgánicas producto de otras patologías no infecciosas no sépticas, acá no hay demostración de que se haya hecho un cultivo y que ese cultivo nos dé X cantidad de gérmenes o que nos tipifique los gérmenes para poder hacer un anti diagrama y poder hacer un terapéutico específica, es imposible hablar de Sepsis porque desde el punto de vista científico, médico y con la evidencia científica  es indemostrable en este caso puntual, No hay Infección, No hay Sepsis el shock es multiorgánico no es shock séptico”.    

____ En audiencia del día 16 de Septiembre se procedió a la a incorporación de pruebas documentales e informativas. Llegado el momento de los alegatos la parte querellante solicitó la condena del imputado Rivero a la pena de tres años por el delito de mala praxis previsto por el 84 del código penal y se aplique la pena accesoria para ejercer la profesión por seis años. Además solicitó se promueva acción penal por falso testimonio en contra de los testigos Tolaba, Batule y Di Pasquo, la regulación de honorarios profesionales donando dicho suma a la fundación H.I.R.Pa.Ce. El representante del Ministerio Público Fiscal, solicito se condene al imputado por el delito requerido a la pena de tres años y medio de manera efectiva con inhabilitación de seis años absoluta para ejercer la profesión. Llegado el turno de la Defensa, solicitó la absolución de su defendido por el beneficio de la duda.  

____ En sus palabras finales el acusado dijo “vuelvo a reiterar mi inocencia, hice mi labor profesional con la responsabilidad que mis años de profesión me dan, sé que la Justicia Divina es la que interesa, soy inocente de todas las imputaciones que se me están realizando que han sido elaboradas de sin argumento, no me avergüenza haber pasado por esta instancia y me identifica con Cristo quien incluso ha sido crucificado por hacer el bien, y la Justicia va a ser coincidente con las apreciaciones que acabo de realizar”.   

____ En esta etapa del plenario, en donde necesariamente debe motivarse la sentencia, sostiene la resolvente, que la conducta atribuida al imputado Juan Carlos Rivero se encuentra aprehendida en la figura prevista y reprimida por el art. 84 del Código Penal, HOMICIDIO CULPOSO.______________________________________

____ Voy  a comenzar haciendo referencia al vigoroso alegato defensivo. El Sr. Defensor inició su alegato con una justificada preocupación por la correcta aplicación de la dogmática penal en el caso de marras, cumpliendo de ese modo con la elevada misión confiada al defensor penal de ser “el encargado de hacer valer las garantías extrayendo de ellas su consecuencias prácticas” (cfme. Alberto M. Binder, “Justicia Penal y Estado de Derecho”, Ad – Hoc, Buenos Aires, 2004, pág. 144)._________________

____ Así, de la lectura del libelo acusatorio nos encontramos con una expresión valiosa para la edificación del reproche penal: “omitió”. La fiscalía reprocha al acusado omitir por una parte la realización de estudios necesarios para la detección de la afección que padecía y por otro omitir brindar la atención mínima que permitiera atemperar o mitigar el estado en el que se encontraba el paciente._______________________________

 ____ Lo cual nos lleva al análisis de los delitos de comisión por omisión, tal como lo planteara en su alegato la parte querellante. Así encontramos importante doctrina que se pronuncia firmemente por la inconstitucionalidad de los delitos de comisión por omisión dado que en la ley argentina no existe lo que se llama fórmula general de equivalencia, como en otras legislaciones, y la creación de estos tipos legales resultaría violatoria de la Constitución Nacional por la creación analógica de tipos penales (ver Eugenio R. Zaffaroni, Alejandro Alagia, Alejandro Slokar, ‘Derecho Penal parte general”, Ediar, Buenos Aires, 2003, págs. 577/582). Sin embargo, el tipo penal contenido en el Art. 84 del C.P. pena al causare a otro la muerte por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo. Es decir que nuestra norma positiva acoge la negligencia como una de las formas de la culpa. La negligencia tradicionalmente ha sido entendida como la omisión por el autor, al obrar u omitir, de los cuidados debidos que no le permitieron tener conciencia de la peligrosidad de su conducta para la persona, bienes o intereses de terceros (Conforme Ricardo C. Núñez, Derecho Penal Argentino, Bibliográfica Omeba, Buenos Aires, 1.960, tomo segundo, pág. 79). Con ello quiero significar que conforme a la sistemática del Art. 84 de nuestro Código Penal, ese “causar la muerte” puede ser a título de culpa manifestada como negligencia, que en último término no es otra cosa que una conducta omisiva, dado que el reproche encarna la exigencia de una actuación positiva que el autor no asumió. En conclusión, no hay ninguna violación al principio de legalidad en el reproche culposo por una omisión. En consonancia con los trabajos que abordan este espinoso tema que ha dicho “Así en los casos de omisión del cuidado debido, en los que el autor no conjuró el riesgo preexistente que desembocó en el fallecimiento de la víctima, también ha de concluirse que ha causado normativamente (no evitado) el resultado, y el mismo es tan imputable como cuando fue su actuación imprudente la que generó el riesgo” (conforme David Baigun – Eugenio Raúl Zaffaroni (dirección), Marco Antonio Terragni (coordinación), “Código Penal y normas complementarias. Análisis doctrinal y jurisprudencial”, Hammurabi, Buenos Aires, 2010, t. 3, pág. 691)._______________________________________________

____ Dicho esto podemos entrar al análisis de los extremos fácticos del proceso y así tengo por comprobado que en fecha 09/05/09 Agustín Oliver despertó con fiebre muy temprano a la mañana, lo cual fue advertido por su progenitora la cual le suministró analgésicos, tuvo un episodio emético, y su progenitora decidió consultar con un médico. Agustín ingresó por a la guardia del Sanatorio Modelo entre las hs. 14:30 y 15:00, siendo atendido por el encartado Rivero a hs. 15:10. Este diagnosticó síndrome febril en evaluación  y ordenó a la enfermera que le suministre un inyectable “dipirona”. Ello se tiene de la declaración del testimonio de Leonor Hjordis Riise y con el libro de ingreso al sanatorio Modelo y fue reconocido por el propio acusado.____________

____  También considero probado que el profesional médico luego de esa primera intervención no realizó ningún otro control o pedidos de estudios complementarios, salvo la suministración de una taza de té, examinando al paciente una segunda vez cuando el mismo se estaba por retirar del establecimiento, estudio efectuado en compañía de la Dra. Canelada. Dentro de este contexto fáctico, en debate se produjo controversias sobre una supuesta interconsulta con el neurólogo a pedido de la progenitora y la negativa de la familia en dos oportunidades de extraer sangre de Agustín. ___________

____ Por un lado tenemos que el acusado, en una ambigua declaración, expresa en el plenario que en circunstancias que se encontraba de guardia en el sanatorio Modelo, revisó a Agustín Oliver el día 09/05/09 a hs. 15:10 siendo este el primer paciente. Que realiza una amplia revisión de presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, y luego de ello dado los antecedentes de Agustín (atelectacias anteriores e infecciones reiteradas en la vía respiratoria) informa a la madre que  había que preservar la salud bajando la temperatura para evitar problemas de tipo convulsivo y que necesitaban estudios complementarios para su correcta medicación, y en ese momento la Sra. Riise impone su voluntad indeclinable de que su hijo sea asistido por el Dr. Di Pasquo y que mientras tanto nadie lo iba a tocar, decisión que provocó la ruptura de la relación médico - paciente. En otro momento de su declaración expresa que el paciente estuvo en aislamiento, medida profiláctica de prevención ante un paciente de determinadas características; que va a ese lugar hasta tanto se logre los objetivos de gestión que han sido solicitados, en el caso la presencia del Dr. Di Pasquo, como si el nosocomio solo permitiera la presencia de Agustín allí al solo efecto de aguardar la presencia del neurólogo.  En una contradicción difícil de entender, expresa que se rompió la relación médico – paciente y que da por concluida su función, pero sin embargo lo seguía revisando cada media hora, e incluso solicitó laboratorio. Sin embargo, ninguna de estas circunstancias aparece consignada en el libro de atención ambulatoria de los pacientes de clínica Modelo, no se encuentran registros de los signos constatados ni del pedido de laboratorio sobre el paciente Oliver. Tampoco ni en el libro de registro de atención ambulatoria ni en el informe escrito de fs. 135/136 –que llamativamente tiene fecha del día 09/05/09 en que Agustín fue atendido por el acusado- Rivero hace referencia a la ruptura de la relación médico - paciente. Una contradicción en su relato que echa por tierra las afirmaciones de que revisaba a Agustín cada media hora, es que a la pregunta del Fiscal de cuando toma conocimiento efectivo que Oliver no se quiso realizar los estudios manifiesta que tomó conocimiento efectivo porque estuvo presente en la segunda tentativa de la Dra. Batule para extraerle sangre antes que se lo lleven al paciente. Me pregunto, ¿si fue tan diligente en controlar a Agustín periódicamente (cada media hora según sus dichos), porque toma conocimiento de la negativa a la extracción de sangre de Agustín recién en el segundo intento de la Dra. Batule (aproximadamente a las siete de la tarde)? Y la respuesta es porque hay dos falsedades en esta declaración, primero que realizare control cada media hora y segundo que la Dra. Batule hubiese intentado dos veces extraer sangre de Agustín. La testigo Riise afirmó firmemente en su declaración y en el careo efectuado que el galeno nunca más volvió a controlar a Agustín y por ende niega vehemente haber obstruido la atención a su hijo. Recién con la decisión tomada de trasladarlo de clínica, apareció el acusado en compañía de la Dra. Canelada, cuya presencia en el debate no pudo ser lograda, para revisarlo, oportunidad en la cual Rivero le extiende a la madre de Agustín una receta de amoxicilina. La testigo Caballer también expresa que al llegar al sanatorio Modelo vio extremadamente angustiada a su suegra por la falta de atención médica a Agustín y afirma que hicieron salir a los que se encontraban en el interior de la sala para proceder a la revisión médica, ello previo al retiro de la clínica de Agustín. El testigo Carlos C. Oliver –padre del occiso- también refiere que al llegar a la clínica Modelo su hijo no había sido atendido. En contraposición a estos testimonios, la enfermera del sanatorio Modelo que prestó servicios el día 09/05/09, Dorita del Carmen Tolaba expresó que bajó dos o tres veces a controlar a Agustín de la temperatura, y con extraordinaria memoria, recordó ese valor en 36,6, informando al acusado ese resultado._____________________________     

____ También fue motivo de ardua disputa la cuestión de la interconsulta con un neurólogo. El acusado Rivero en el informe que realiza a fs. 135/136 de las actuaciones principales, sí refiere la interconsulta con  neurólogo Di Pasquo a pedido del padre de Agustín, pero recién  en su defensa material realizada en el debate dice que la madre impuso su voluntad a cualquier precio indicando que quería la presencia del Dr. Di Pasquo y que nadie lo iba a tocar al hijo, hasta tanto se haga la consulta con dicho profesional. En contraposición, la testigo Riise no da brazo a torcer en cuanto a que ella en ningún momento solicitó la interconsulta con su neurólogo el Dr. Di Pasquo.  La testigo Caballer expresa, sin traslucir seguridad en sus dichos, que posiblemente su suegra había pedido el neurólogo. También la testigo Sart expresa que la madre del menor le solicitó la comunicación con un neurólogo, más precisamente con el Dr. Di Pasquo.     

____ Otro discutido punto ha sido sobre la negativa de la familia de Agustín a que le sea extraída sangre por la profesional bioquímica en dos oportunidades. Por un lado la testigo Liliana Verónica Batule, bioquímica que prestaba servicios el día del hecho expresa que fue en dos ocasiones a extraer sangre, primero alrededor de las 15:30 recibiendo la negativa de la familia en razón de que esperaban la indicación de otro médico neurólogo y que volvió en una segunda oportunidad. Por otro lado, la testigo Riise fue contundente en afirmar que la profesional bioquímica concurrió casi al finalizar su estadía en el sanatorio y ésta le informó que habían decidido retirarse del establecimiento; y de manera concordante el testigo Carlos C. Oliver ubica la presencia de la bioquímica recién a su arribo a la clínica Modelo, es decir alrededor de las 19:00 hs. de ese día. También el testigo Santiago Oliver, presente en esa jornada, dijo que nunca nadie fue a extraerle sangre a Agustín. De la sana crítica racional y para dirimir este conflicto de testimonios, debemos considerar especialmente el informe de atención médica que realiza Juan Carlos Rivero a fs. 135/136; refiere que en circunstancias que se encontraba el padre de Agustín en la clínica (aproximadamente a las 19:00 hs.) se hizo presente la bioquímica Dra. Batule a fin de practicar la toma de material para efectuar los análisis solicitados y aquel le manifestó su voluntad de trasladar a Agustín a la clínica Güemes no aceptando la realización de ninguna prestación y asumiendo la responsabilidad del traslado bajo firma del registro de atención médica. Incluso Batule en su informe de fecha 18/05/09 de fs. 136 jamás hace referencia al primer episodio de intento de extraer muestra de sangre, sino a un único intento que se frustró por la negativa del padre atento a la decisión del mismo de cambiarlo de clínica. Además se advierten severas contradicciones en el relato prestado por la testigo Batule en su deposición en debate que le restan credibilidad a su testimonio. Primero, y a contrario de lo informado por escrito a la clínica, dice que fue alrededor de las 15:30 y que la negativa al examen le fue dada por una persona que supone es el padre, cuando es claro que el Sr. Carlos Oliver se presentó en el sanatorio alrededor de las hs. 19:00 de ese día, así lo afirma no solo el mismo Oliver sino también la testigo Sart, administrativa del nosocomio. Luego la testigo Batule cambia de versión y dice que habló con el padre en la segunda oportunidad, no así en la primera en la cual la madre estaba en presencia de un “adulto joven”, que resultaría ser Santiago Oliver que en esa fecha tenía 15 años de edad. Por lo tanto los dichos de Tolaba y Sart de la existencia de pedidos de estudios de laboratorios inmediatamente después de la consulta, deben ser descartados como falsos, advirtiéndose además que ambas testigos se vinculan laboralmente a la fecha con la clínica Modelo que resulta demanda civilmente por este hecho, razón que posiblemente condicionen sus deposiciones. _______________________________________________    

____ En este punto otorgo credibilidad a los dichos de los testigos en cuanto a que Rivero solo asistió a Agustín Oliver al inicio de la consulta clínica, y si bien no se puede descartar que la familia de Agustín hubiese sugerido o informado que su hijo era atendido neurológicamente por el Dr. Di Pasquo, de ninguna manera la madre impidió la atención de su hijo Agustín, ya que aplicando la sana crítica racional, resulta inverosímil que una persona asista a un nosocomio y luego de efectuado el diagnóstico decida interrumpir el acto médico y quedarse en el lugar por cuatro horas antes que trasladarse a otro sanatorio donde tampoco había ningún neurólogo. Además es ilógico que una circunstancia de tal magnitud no hubiese sido consignada por Rivero ni en el libro de registros del sanatorio Modelo o en el informe que realizara a la dirección del nosocomio. Por otro lado, jamás se ordenó de manera inmediata al examen médico ningún pedido de laboratorio, sino que en el mejor de los casos este fue requerido momentos antes de que la familia retirara a Agustín del nosocomio, lo que explica que la bioquímica recién se haya apersonado casi al finalizar la estadía de Agustín en el sanatorio Modelo._______________________

____ Considero probado que dada la falta de atención médica en el sanatorio Modelo, la familia de Agustín decide alrededor de hs. 19:00 su traslado a la clínica Güemes. En eso también fue concluyente la testigo Riise en que la decisión de cambiarlo de establecimiento de salud obedecía a la falta de atención médica sobre Agustín. Su marido Carlos Cayetano Oliver también fue enfático en cuanto a que al no haberse producido la atención de su hijo decide su traslado.____________________________________________   

____ Se encuentra acreditado que alrededor de hs. 21:00 Agustín Oliver ingresa a Clínica Güemes en estado cianótico, sin tensión arterial, taquipneico y severamente comprometido. En dicho nosocomio se procede su internación en la unidad de terapia intensiva del nosocomio donde se encontraba obnubilado, sin orientación temporo espacial, reacciona a estímulos dolorosos, pálido, taquipneico, severamente deshidratado, agudamente comprometido. Sus signos vitales son tensión arterial 80/60, frecuencia cardiaca 42/ minuto, temperatura 36.3, signos de hipoperfusión periférica con lleno capilar disminuido. En cuanto al aparato respiratorio se consigna taquipnea, con tiraje universal y mecánica respiratoria comprometida. Se auscultan rales crepitantes en campo medio e inferior del pulmón derecho y base del izquierdo. Secreciones bronquiales de difícil expectoración. Como impresión diagnostica el galeno describe shock séptico, deshidratación severa, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía aspirativa. A hs. 22:30 muestra signos de agotamiento de la mecánica respiratoria. Tensión Arterial 60/40, en rayos X de tórax se consigna block neumónico en base derecha, se coloca asistencia respiratoria mecánica y se aspiran secreciones fecaloideas de la vía respiratoria. Esto se obtiene de la historia clínica que rola por cuerda floja como prueba del proceso, ratificada por la declaración brindada por el Dr. Falcone en este debate.________________________________

____ A hs. 23.30 se registra paro cardiaco, se realizan maniobras de resucitación por 40 minutos sin respuesta. Óbito a las 00:20 del día 10/05/09. De los certificados de defunción agregados en el debate, se tiene que Agustín falleció el día 10/05/09 a hs. 02:00 producto de paro cardiorrespiratorio, shock séptico con insuficiencia respiratoria, debido a neumonía aspirativa (ver fs. 06), deceso inscripto en el registro civil de capacidad y estado de las Personas (ver fs. 218).___________________________________

____ Fijado los principales elementos fácticos, pasamos a construir el juicio de reproche y para que el mismo sea controlable por las partes, en primer lugar digo que este es un juicio valorativo, en segundo lugar que ese juicio valorativo exige determinar qué acción era la esperable, luego si el acusado se encontraba posibilitado de realizar la acción y por último si esa concreta acción hubiese evitado con seguridad la lesión al bien jurídico.       

_____ Previo a entrar al análisis jurídico – penal de la actuación médica del Dr. Rivero, creo conveniente formular dos aclaraciones previas. La Defensa mucho ha hablado de una especie de desatención de la familia de Agustín  al cuadro que padecía, basándose en la automedicación con remedios que producían un efecto sinérgico como así también en la demora en llevarlo a la primera consulta que tardó aproximadamente nueve horas y media. También realizan reparos en cuanto al traslado del sanatorio Modelo a la clínica Güemes, que para la Defensa fue de dos horas. Es improcedente siquiera entrar al análisis de estos argumentos, ya que como lo tiene dicho nuestra Corte de Justicia, en derecho penal no procede la compensación de culpas (C.J.S. Tomo 142:1113), es decir que la conducta de Rivero es considerada con independencia a cualquier otra, y aun cuando pudiese existir de concurrencia causal entre distintas conductas, la conducta culpable de uno no excluye la de otro (C.J.S. Tomo 161: 879/896).________________________________

_____ Otra cuestión es referente al reproche en la confección de la historia clínica por Rivero, que realizan las partes acusadoras. Ello a más de resultar una cuestión probatoria, constituye una atribución de responsabilidad distinta de la enunciada en el dictamen acusatorio, y además resultaría ilógico tratar de encontrar algún nexo de causalidad entre el deceso de Agustín y la falta de confección de historia clínica por Rivero. Dentro de este análisis probatorio, Rivero asume otra conducta paradójica, por un lado declama como verdaderos  y creíbles hechos que nunca hizo constar en su momento (el registro de los signos vitales de Agustín, la ruptura del vínculo médico – paciente), pero  a la vez duda de la fidelidad de la historia clínica aportada por clínica Güemes, sin introducir ningún elemento serio que la desvirtúe. Menciona en su ampliación de descargo la desprolijidad en cuanto a la consignación de horarios de ingreso a la clínica Güemes y su traslación a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), como así remarca la contradicción en que Agustín pudiese estar pálido y cianótico a la vez, tratando con ello de quitar fuerza a todo el documento. Sin embargo la lógica indica que de haber sido realizada esa historia clínica a posteriori, la misma resultaría de una corrección no compatible con la urgencia de las circunstancias en las cuales se confeccionó.   _______________________

____ Dicho esto nos tenemos que adentrar en una de las dos cuestiones más dificultosas del caso traído a conocimiento: cuál es el deber de cuidado que imponía la situación.        

____ En relación al deber de cuidado que exigía el hecho, como bien lo han expresado las partes en sus alegatos, dado el carácter de tipo abierto del Art. 84 del C.P., constituye una concreción que debe realizarse en cada caso particular que, como bien lo dijo la defensa, la determinación del cuidado es anterior al hecho concreto, como no puede ser de otra manera, ya que se trata de una norma (conforme  Marco Antonio Terragni, “Autor, participe y víctima en el delito culposo”, Rubinzal – Culzoni, Santa Fe, 2008, pág. 87). Sin perjuicio del carácter abierto del tipo, coincido con la doctrina que piensa que la obligación del médico y las profesiones colaterales es de medios, no de resultados, es decir, que  no se promete curar, sino proporcionar al paciente o al sano los cuidados necesarios según su buen criterio, las adquisiciones de la ciencia y las reglas de la técnica de elección (Conforme Alfredo Achaval, “Manual de Medicina Legal”, Abeledo – Perrot, Buenos Aires, 2000, pag. 740).______________________________________________________

____ En este punto concuerdo con el dictamen acusatorio, le es reprochable al acusado la desatención de los medios necesarios tanto para el correcto diagnóstico del mal que padecía Agustín, como así aquellas prácticas médicas tendientes a mantener estable al paciente en sus funciones vitales._________________________________________

____ La falta de realización de exámenes médicos para determinar la dolencia de Agustín se traduce en que de manera tardía e inoperante se dispuso un análisis bioquímico sobre el paciente y se prescindió del estudio de rayos equis que hubiese permitido detectar el infiltrado alveolar en los pulmones de Agustín y de ese modo proceder en consecuencia. No hay mayor necesidad de ahondar en cuanto es de común conocimiento que un análisis bioquímico de fluidos corporales (sangre, orina) es el procedimiento idóneo para detectar la presencia de un foco infeccioso. La radiografía era el método por excelencia para detectar un block neumónico tal como lo afirman los testigos Salazar. Dib graficó al Tribunal expresando que una radiografía no es como un electrocardiograma que cambia de un minuto a otro, aludiendo claramente a que de haberse practicado dicha radiografía más temprano hubiese revelado la afección a nivel de los pulmones. En cambio Rivero sí adoptó o por lo menos consintió otras medidas resueltamente ineficaces para atender la patología del paciente como la interconsulta con un neurólogo, y la misma defensa ha aportado un certificado médico solicitando dicha interconsulta (ver fs. 138). Tal como lo dijo el testigo Benavent Estrada lo que menos importaba en el caso era el cuadro neurológico.      

____ En este punto la clínica Modelo contaba con los medios para realizar dichos estudios: contaba con una bioquímica de guardia y la Sra. Riise afirmó que Agustín en varias oportunidades se realizó estudios de rayos equis en el lugar.___________     

____ En relación a la falta de prácticas médicas tendientes a mantener estable los parámetros vitales de la víctima se tiene que Rivero solo mandó a controlar la temperatura, desentendiéndose del resto, principalmente la hidratación. Tal como lo manifestó el testigo Benavent Estrada, daba la impresión de resultar dos pacientes distintos, uno que se retira de la clínica Modelo y otro que llega a la clínica Güemes con deshidratación severa. Dib dijo “primero tengo que tener un paciente” antes de un diagnóstico, es decir la primera obligación del médico tratante era asegurar los parámetros vitales del paciente para que de ese modo tener tiempo para realizar un diagnóstico. De una adecuada reconstrucción de los hechos es claro que el acusado omitió vigilar tanto los signos vitales, que no se encuentran volcados en el libro de registro de pacientes ambulatorio del sanatorio Modelo (ver fs. 44 de libro de registros secuestrados) ni vigiló la posterior evolución del paciente. Ello surge primeramente del lugar en el cual se había dispuesto la “observación” o “aislamiento” de Agustín, el que los testigos Riise y Oliver padre e hijo describen como un cuarto carente de maquinarias médicas para el control de funciones vitales. La testigo Tolaba que prestaba servicios de enfermera en el sanatorio Modelo, dice que en el cuarto muchas maquinarias no había y que solo controlaba la temperatura de Agustín, descartando de ese modo el control de otras funciones vitales (presión, pulso, hidratación, saturación de oxígeno) y que lo hacía porque era sólo eso lo que le había indicado el médico. ____________________________________________________

____ No encontramos que el acusado hubiese tenido dificultades para la comprobación del estado de hidratación. Cómo dijo el testigo Benavent Estrada la deshidratación debería haber sido posible detectarla cuando se realizó la consulta con el Dr. Rivero y como lo dijo el testigo Daniel Eduardo Dib la constatación de una deshidratación resulta una tarea sencilla y que ya en el sanatorio Modelo debió suministrársele suero al paciente.       

____ En este tema, considero que la desatención de los medios necesarios tanto para el correcto diagnóstico del mal que padecía Agustín, como así aquellas prácticas médicas tendientes a mantener estable al paciente se debió a un descuidado examen médico inicial.

____ Ahora arribamos a la que es sin duda la cuestión más peliaguda que el caso ofrece: la relación entre la conducta descuidada y la lesión.__________________

____ En cuanto a la vinculación entre la conducta y el resultado para el caso de análisis encontramos una riqueza de posturas dado que el examen de este tipo delictual no es análogo al que se realiza en un delito de comisión, ello porque en un puro no hacer no puede derivar causalidad constatable (ex nihilo nihil fit). Tal como lo mencionara la Defensa, al respecto se han ensayado hipótesis para enlazar la conducta omisiva con el resultado, tales como la proyección imaginaria de la acción debida que permitiera concluir, con una probabilidad rayana en la seguridad que hubiera evitado el resultado o que al menos medie una segura disminución del riesgo o se compruebe con práctica seguridad que el resultado se habría evitado mediante la intervención omitida (Conforme Carlos J. Lascano (h), “Derecho Penal, parte general. Libro de estudio”, edición pocket, Advocatus, Córdoba, 2005, pág. 319). Al respecto nuestra Corte de Justicia tiene dicho que la omisión de una determinada acción está entonces en una relación jurídica con el resultado típicamente antijurídico resultante, cuando la relación omitida hubiera evitado el resultado (conf. Hans Joachim Rudolphi, “Causalidad e imputación objetiva”, pág. 19) y que puede decirse que hay conducta negativa culposa, cuando el autor no lleva a cabo lo que de él se espera o está obligado a hacer y ocasiona como consecuencia directa de su omisión o inacción una muerte; es allí donde se encuentra el reproche penal (C.J.S. Tomo 152:85/110).________________________________________________

____ Para dar fisonomía práctica a estas doctrinas, estimo que el problema de la relación de causalidad en el presente proceso se pude resumir en la siguiente pregunta ¿habría o no impedido el resultado la acción esperada? _________________________    

____ Le asiste razón a la Defensa en cuanto una autopsia médico – legal, hubiese servido para despejar las dudas sobre las causas o concausas de la muerte de Agustín. Pero tan cierto como esa afirmación, es que dicha circunstancia no puede servir de escapatoria para realizar una reconstrucción de los hechos conforme a los elementos introducidos al proceso.___________________________________________________

____ Es indudable que la patología que llevó al deceso a Agustín se produjo mediante un proceso que tuvo un transcurso apreciable en el tiempo caracterizado por el paulatino deterioro de su estado de salud. Tal como lo dijo el testigo Heredia, fue un cuadro que evolucionó de severo a agudo y de ahí a hiperagudo. Este proceso de disminución del estado de salud comenzó a la mañana fiebre, decaimiento, Agustín se negaba a comer conforme lo expresó en su declaración la testigo Riise. Este proceso siguió en el interior del sanatorio Modelo, la madre de Agustín expresa que se quejaba continuamente del dolor, Caballer afirma que el quejido era similar al de una persona con una quebradura o como un martillazo en el dedo, Carlos C. Oliver y Santiago Oliver también describieron que Agustín se quejaba constantemente. Solo es contrario con estos testimonios la inverosímil expresión de la enfermera Tolaba, que afirma que no solo no escuchó quejas de dolor de Agustín en sus rondas de control, sino además que lo vio sonriente en posición fetal –aunque más adelante intentó desdecirse de su afirmación-. Repugna al más elemental sentido común que una persona que se encuentra enferma y prácticamente agonizando a horas de su muerte se encuentre sonriente. Una clara muestra de este paulatino deterioro que se produjo aun en circunstancias que se encontraba en el interior del sanatorio Modelo constituye el hecho que Agustín entró caminando (como lo dice la testigo Riise y Santiago Oliver) y salió en silla de ruedas (como los dicen los testigos Riisse, Caballer y Sart), proceso que culminó en el sanatorio Güemes con el trágico desenlace.____

____ Así nos encontramos conforme a lo ventilado en el curso del debate, que por un lado Agustín ha fallecido por una insuficiencia respiratoria que pudo ser provocada por una neumonía, conforme en algún momento lo dijera la testigo Liendro, y explicaría el block neumónico que ve Falcone en la radiografía de Agustín –tal como lo recomienda el Dr. Salvadores, el infiltrado alveolar fue correlacionado con la clínica por el Dr. Falcone-. Además se suma como factor el proceso bien descrito por el testigo Dib que afirmó que ese paciente hizo una neumonía, esa neumonía le dio fiebre, esa fiebre lo llevó a que se deshidrate y esa deshidratación en un cuadro de fiebre provocó un shock séptico.   

____  La hipótesis de que en ese mismo día Agustín se hubiese broncoaspirado, si bien hay elementos para inferir la misma por las secreciones fecaloideas aspiradas, es una hipótesis incomprobable sin la autopsia. Tal como se infiere de la pericia realizada por la Dra. Liendro rolante a fs. 350/367 de la causa civil que rola por cuerda floja, un estudio del contenido del pulmón de Agustín hubiese determinado la presencia de componentes netamente estomacales que no podrían encontrarse explicación lógica para su presencia en el aparato respiratorio sino por una aspiración. Por otro lado, si a las diez de la mañana se broncoaspiró, tal como lo dijo el Dr. Di Pasquo refiriéndose al espacio temporal, “era largo” y el paciente debería haber dado clínica ya al momento de la atención con el Dr. Rivero (respiración estertorosa, deterioro de conciencia, falta de oxigenación adecuada). Por el otro si se hubiese broncoaspirado mas tarde, con posterioridad a la atención por el dr. Rivero y previo al ingreso a clínica Güemes, en una radiografía no hubiese mostrado imagen alguna. Conforme lo dice el testigo Heredia que si se hubiese broncoaspirado, a las doce horas no se ve nada, por lo que se infiere que Agustín Oliver ya venía con un proceso infeccioso a nivel pulmonar (neumonía) con varias horas de evolución y que Rivero subestimó. La radiografía que mostraba el infiltrado alveolar, no se correspondía con una súbita broncoaspiración que en palabras de Heredia “es un proceso que lleva tiempo”. Esto permitiría optar por la última de las dos hipótesis que plantea el testigo Di Pasquo en su declaración al interrogársele por el estudio radiológico practicado por el Dr. Salvador, al decir que las dos hipótesis interpretativas son que Agustín hubiese hecho un mecanismo de aspiración o que haya tenido una neumonía preexistente y que haya estado con fiebre.    

____ Estas afirmaciones se condicen con la conclusión del Dr. Falcone y que fuera expresada en debate: Agustín tenía un shock séptico con insuficiencia respiratoria aguda, posiblemente producto de una neumonía aspirativa. Enfatizo que sí ha quedado demostrado que el cuadro no fue súbito, sino por un proceso apreciable en el tiempo (Falcone calcula por lo menos veinticuatro horas). Dicho cuadro, siguiendo las palabras del testigo Falcone, no se compadecía con el de una súbita broncoaspiración y que de haber hecho la debida atención seis horas antes hubiese dado posibilidad a Agustín de batallar contra ese proceso infeccioso. De manera coincidente con la testigo Liendro que a la pregunta 7 – 7.1 de su declaración rendida en sede civil y que obra a fs. 403 vta. de la causa 333919/10 (si la detección temprana de la enfermedad hubiese sido detectada con antelación habría evitado el fallecimiento de Agustín), respondió no se hubiese producido el óbito.____________________________________________________

____ A riesgo de ser reiterativa, quiero destacar lo que sí podemos afirmar en lo referente a la cuestión médica: Hay un rasgo común y que comunica a todo este proceso que comenzó el día 09/05/09 y que concluyó en el óbito de Agustín Oliver: se trataba de una afección del aparato respiratorio, que incluso fue diagnosticado por el acusado Rivero quien recetó la amoxicilina bajo el diagnóstico de “neumopatía” (ver fs. 04). Dicha neumonía (que se encuentra incluida en el concepto de neumopatía según los propios dichos de Rivero) es lo que origina el shock séptico y la insuficiencia respiratoria que fueron las causantes del óbito de Agustín._____________________________________________

____ En consecuencia, si el acusado hubiese efectuado los estudios complementarios correctos y se hubiese mantenido los parámetros vitales (mantener hidratado al paciente) no se hubiese producido la insuficiencia respiratoria ni el cuadro de shock séptico. Es decir que se advierte con claridad la relación entre la conducta descuidada y el desenlace fatal.    

____ Tal como lo ha manifestado la doctrina dominante, el deber de cuidado tiene facetas subjetivas y objetivas, y el deber subjetivo de cuidado como elemento del tipo culposo tiene una doble frontera: por un lado, el dolo y, por el otro, la ausencia inevitable de conocimiento sobre la posibilidad de desencadenar el hecho lesivo al que se refiere la ley penal. (Conforme, Terragni, ob. cit. Pág. 82). Tal como lo ha dicho nuestra Corte de Justicia en especial para el caso de los delitos culposos de omisión, el deber de cuidado sobre cuya omisión gira la atribución de responsabilidad en el delito culposo, debe establecerse conforme a la capacidad de previsión de cada individuo, y en consecuencia aquel deber aumentará según las condiciones y preparación para la tarea que el individuo desarrolle o le haya sido asignada, pero este “deber objetivo de previsión” no habilita ampliar en exceso y en grado intolerable el concepto de culpa aún en actividades que implican un mayor riesgo (C.J.S. Tomo 130: 923/936)._______________

____ En este caso no se atribuye responsabilidad refleja u objetiva a Rivero, es decir por el mero resultado, sino porque el mismo era evitable y previsible. El propio imputado en su declaración rendida en el debate, describe al paciente Oliver como de “extrema gravedad” o de “altísimo riesgo”, dado el estado clínico que observó, he incluso recrimina a la madre haber dejado transcurrir nueve horas y media para realizar la consulta cuando había fracasado la automedicación, y a pesar de ese conocimiento actuó en forma descuidada. También el acusado refirió a preguntas que “...al Dr. Di Pasquo no lo conocía nadie, ni la administrativa ni nadie, no somos adivinos para hacer aparecer la figura del Dr. Di Pasquo, eso está reconocido por ellos mismos, la parte querellante, que demandaron la presencia del Dr. Di Pasquo, yo no sugerí para nada, mal puedo sugerir más sabiendo que se trata de un cuadro respiratorio llamar a un neurólogo, para qué...”. A la pregunta de en qué habría ayudado a coadyuvar las chances de vida de Oliver si se hacía consulta con el neurólogo, respondió que “en nada” y asevera que dado los antecedentes patológicos ello no era producto de su parálisis cerebral, sino que era una fiebre que indicaba un proceso infeccioso y que la parálisis cerebral no produce fiebre y que ameritaba consulta con especialista en vías respiratorias o infectología que el sanatorio posee a disposición. Es decir que al acusado le era previsible la patología que padecía Agustín, que esa patología era netamente clínica (quiero decir no necesitaba de la presencia de un neurólogo) como así que el cuadro pudiese agravarse rápidamente. También el resto de los profesionales médicos que depusieron en el debate concluyeron que la condición de salud de Agustín era precaria por su enfermedad neurológica de base (en ello fueron concordantes Benavent Estrada, Salazar), situación por la cual tenía menos mecanismos de defensas. También resultó claro del debate que las personas que padecen la enfermedad base de Agustín entre las patologías más frecuentes se encontraban las problemáticas respiratorias, y tal como lo dijo el testigo Dib que las infecciones bronquiales y pulmonares son una complicación frecuente, común y esperable en estos pacientes.____________________

____ En conclusión, considero probado que el acusado no actuó conforme a lo que demandaba el cuadro que presentaba Agustín al no realizar un examen médico completo, no solicitar de  manera inmediata pedidos de laboratorio, no haber solicitado estudios de rayos equis de tórax de Agustín, no haberlo hidratado, acciones que hubiese posibilitado mantener compensado al paciente hasta detectar el cuadro clínico que presentaba y administrar los medicamentos adecuados. Tal como instruye la Fiscalía en su dictamen acusatorio, resulta útil hacer una línea comparativa entre la actuación de Rivero con la atención brindada por el profesional de la clínica Güemes, quien si realiza un examen médico básico y escucha rales crepitantes en el pulmón, sumado a la fiebre que refería Agustín lo llevó a solicitar una radiografía de tórax y estudios de laboratorio que le llevaron a confirmar el estado de acidosis de Agustín propio de los cuadros de shock. ¿Y porque ese galeno solicitó una radiografía de tórax y no de otra parte del cuerpo? Porque práctico un básico examen clínico, como lo dijo el Fiscal en sus alegatos, ni mas ni menos, ningún método extraordinario de evaluación, no se le reprocha al acusado una acción heroica o suprahumana. En esa línea comparativa tenemos que en clínica Güemes en la parte de indicaciones médicas, el Dr. Falcone  actuó sólo sin solicitar ningún tipo de interconsulta con otro profesional y ordenó diecisiete medidas, entre ellas la administración de una cantidad importante de suero conforme consta en la historia clínica de clínica Güemes, en contraste con las dos indicaciones médicas ordenadas por Rivero que han podido ser comprobadas en el debate: colocación de dipirona y un té. El Dr. Rivero dispuso una “observación” luego de aplicar un dipirona para no observarlo, sin realizar luego ningún estudio complementario ni práctica tendiente a controlar las funciones vitales de Agustín, a su entender “era un síndrome febril que se estaba evaluando”. Ello, si bien y ya con el resultado consumado esgrimió algún ensayo defensivo expresando conocer la gravedad de la afección pero que “había sido bastante claro que no se internó porque no puede ir sobre la voluntad del paciente, la madre impuso su voluntad de que no se iba a continuar haciendo nada hasta que esté presente el Dr. Di Pasquo...”, ya fue descartado por las probanzas de autos conforme lo fuera expuesto mas arriba. Con esa conducta se convirtió en un observador pasivo del avance del cuadro de Agustín, al cual no asistió ni siquiera ante el reclamo de su hermano Santiago, cuadro el cual se fue agravando paulatinamente hasta llegar a un punto que se volvió irreversible. Las partes acusadoras en sus alegatos hicieron pertinaz mención de la “hora de oro”. Esta expresión a mi entender no hace mención a una hora-reloj, sesenta minutos desde tal hora a tal hora, como dice Falcone es todo el tiempo que se pueda ganar, es esa ocasión, tal vez única, para brindar los cuidados necesarios, que Rivero desaprovechó porque no puso los medios y por la cual dejó que la neumonía degenerara irreversiblemente en shock séptico e insuficiencia respiratoria. Tal como ya lo hechos dicho, resulta claro que Agustín no falleció de manera instantánea, y si bien el deterioro fue rápido, hubo posibilidad de atención médica a Agustín  por el Dr. Rivero previo su irremontable desmejoramiento. Hubo un deficiente cumplimiento de la actuación médica dentro del marco de las posibilidades personales y de medios que tenían el Dr. Rivero, que le era previsible y que permite calificar su conducta como negligente ante la omisión personal de sus obligaciones.___________________________

____  De lo dicho, la respuesta a la pregunta si habría impedido el resultado la acción esperada, la respuesta es positiva. Concluido ello, podemos atribuir responsabilidad penal culposa a Rivero por la falta al deber de actuar diligentemente teniendo la posibilidad de ello y siendo que dicha conducta además ha producido el resultado luctuoso o incrementado decididamente el riesgo al que estaba expuesta la víctima, reproche penal que encuadra en las previsiones del Art. 84 del Código Penal.__________

____ En orden a la individualización de la pena aplicada y teniendo en cuenta las pautas valorativas exigidas por los arts. 40 y 41 del Código Penal, y justipreciando la extensión del daño causado, su comparencia voluntaria al debate, los antecedentes y condiciones personales,  las circunstancias de tiempo, lugar, modo y ocasión del hecho, la falta de antecedentes condenatorios que informa el Registro Nacional de Reincidencia, llevan a la Resolvente a imponer a Juan Carlos Rivero la pena de dos años de prisión condicional, accesorios legales y costas, de conformidad a lo dispuesto por los arts. 26, 29 inc. 3º, 40 y 41 del C.P. Como reglas de conducta, considero que las mismas deben imponerse por el término de dos años y los sea fijar residencia y someterse al cuidado de un patronato, de conformidad al Art. 27 bis del C.P_______________________________

_____ En relación a la pena de de inhabilitación prevista en el art. 84 del C.P. la misma se encuentra establecida de manera conjunta con la de pena de prisión, resultando ser principal y no accesoria. La jurisprudencia tiene dicho que la pena de inhabilitación se justifica dentro de la función que tiene el derecho penal de proveer a la seguridad jurídica mediante la coerción, que se distingue de las restantes coerciones jurídicas porque tienen un carácter específicamente preventivo y no reparador, proveyendo a la seguridad jurídica, a la seguridad de la coexistencia, previniendo la comisión de nuevas conductas afectantes de bienes jurídicos con una acción resocializadora sobre el autor (Sup. Corte Just. Sta. Fe, 28/2/ 1990 – Faya, Antonio Eugenio). En este punto considero adecuado imponer la pena de cinco  años de inhabilitación para el ejercicio de la medicina._________

____ En relación a la solicitud de regulación de honorarios profesionales solicitadas por la parte querellante, por motivos de economía procesal se va a regular también los honorarios debidos al letrado Defensor. Para llegar a una retribución justa y razonable, debe merituarse la naturaleza y complejidad de las cuestiones ventiladas; el mérito, calidad, eficacia y extensión de la labor profesional; la trascendencia jurídica y económica de los pleitos, el monto del juicio y éxito obtenido. Conforme a lo actuado por los letrados en este proceso considero ajustado a derecho regular los honorarios profesionales de los Dres. Patricio Diez y Francisco Javier Latorre en forma conjunta y lo sea por la suma de pesos veinte mil ($ 20.000) teniéndose presente la donación realizada de dicha suma de dinero a la fundación “H.I.R.Pa.Ce.”. En cuanto a los honorarios del Dr. Martín Diez Villa, considero ajustado a Derecho regular los mismos en la suma de pesos quince mil ($ 15.000) por la labor desarrollada en autos.__________________________________________________________

____ Por último corresponde correr las vistas solicitadas por las parte.__

____ Los presentes constituyen los fundamentos, que con el veredicto oportunamente dictado, al que se remite brevitatis causae, integran la sentencia en la presente causa.